董佳妮 畢波 孔令韜

自殺是全球主要的公共衛(wèi)生問題，世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全世界每年約有80萬人死于自殺[1]。自殺意念指有自殺意愿但尚未付諸行動，是自殺行為的起始環(huán)節(jié)[2]。自殺意念是自殺死亡的重要危險(xiǎn)因素[3]，研究自殺意念影響因素可以為預(yù)防自殺行為的發(fā)生提供理論基礎(chǔ)。研究表明，抑郁情緒是自殺意念的主要影響因素[4]，重性抑郁障礙患者自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)最大[5]。由于許多重性抑郁障礙患者會出現(xiàn)思維遲緩，無法與醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通，也由于自殺話題比較敏感，有些重性抑郁障礙患者在與臨床醫(yī)生交流中會隱瞞其自殺意念，因此了解重性抑郁障礙患者自殺意念的影響因素極其重要。本研究旨在為綜合醫(yī)院臨床心理科早期識別和干預(yù)自殺意念提供理論依據(jù)，降低重性抑郁障礙患者發(fā)生自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自2017年1月至2017年12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理科門診就診的重性抑郁障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版》（DSM-Ⅳ）中重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜60周歲，性別不限；③17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton depression scale,HAMD-17）總分＞17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾病所致的抑郁；②既往診斷過雙相障礙；③其他精神疾病所致的抑郁；④隨訪期間轉(zhuǎn)為躁狂狀態(tài)者。共收集重性抑郁障礙患者209例，其中有40例患者拒絕參加本研究，8例后期隨訪過程中被診斷為雙相障礙，6例所收集的信息不全，最終155例重性抑郁障礙患者納入分析。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 由精神科醫(yī)生 （主治醫(yī)師及以上職稱）使用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查病人版 （Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ-TR Patient version,SCID-P）并根據(jù)DSM-Ⅳ對患者進(jìn)行疾病診斷。通過臨床晤談的方法，收集重性抑郁障礙患者的一般資料，應(yīng)用貝克自殺意念量表 （Beck scale for suicidal ideation,SSI）、HAMD-17量表和漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton anxiety scale,HAMA）對患者進(jìn)行評定。

1.2.2 一般資料收集 自制個(gè)人資料調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、民族、居住地、是否首發(fā)、是否有軀體疾病史、是否有自殺未遂史。

1.2.3 自殺意念判定 根據(jù)SSI量表[6]中“最近一周時(shí)”的第4個(gè)條目“您主動嘗試自殺的愿望如何？”和第5個(gè)條目 “您希望外力結(jié)束自己生命，即有‘被動自殺愿望’的程度如何？”的回答來判斷有無自殺意念。如果兩個(gè)問題的回答都是“沒有”，則判斷其為無自殺意念；如果其中任何一個(gè)答案為“弱”或“中等到強(qiáng)烈”，則判斷其為有自殺意念。

1.2.4 臨床癥狀以及情緒評估 使用HAMD-17量表評估抑郁情緒，該量表包含焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、阻滯和睡眠障礙5個(gè)因子。使用HAMA量表評估焦慮情緒，該量表包含軀體性焦慮和精神性焦慮2個(gè)因子。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。有無自殺意念兩組重性抑郁障礙患者的一般資料比較采用χ2檢驗(yàn) （或Fisher精確概率法）；HAMD和HAMA量表總分及因子分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；HAMD中體重因子分和疑病因子分等呈非正態(tài)分布用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。結(jié)合專業(yè)理論知識和臨床實(shí)踐的觀察，對自殺意念的重要影響因素進(jìn)行路徑分析，采用Amos 22.0軟件，以焦慮總分、是否有自殺未遂史、抑郁總分、疑病因子分和有無自殺意念為變量，構(gòu)建路徑模型，并使用Bootstrap BC方法[7]進(jìn)行中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)，如果中介效應(yīng)Bias-Corrected 95%置信區(qū)間沒有包含0，表明中介效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 155例重性抑郁障礙患者中，77例（49.7%）有自殺意念，27例（17.4%）有自殺未遂史。漢族和非漢族患者比較，漢族患者自殺意念更強(qiáng)（χ2=4.00，P=0.04）。有自殺未遂史和無自殺未遂史患者比較，有自殺未遂史患者自殺意念更強(qiáng)（χ2=28.42，P＜0.01）。 有無自殺意念兩組在年齡、性別、文化程度、居住地、是否首發(fā)和軀體疾病史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 HAMD和HAMA評分 兩組相比，有自殺意念重性抑郁障礙患者的HAMD總分 （t=-2.09，P=0.04）、焦慮/軀體化因子分（t=-2.36，P=0.02）、認(rèn)知障礙因子分 （t=-2.40，P=0.02）、阻滯因子分（t=-2.70，P＜0.01）均高于無自殺意念重性抑郁障礙患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無自殺意念組疑病因子分高于有自殺意念組 （Z=-2.21，P=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余量表分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 路徑分析 本研究初步繪制焦慮、自殺未遂史和疑病對自殺意念起直接作用和通過抑郁起間接作用的路徑模型。刪除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑，即焦慮對自殺意念起直接作用的路徑和自殺未遂史變量通過抑郁、疑病和焦慮對自殺意念起間接作用的路徑，重新繪制路徑模型，得到圖1所示的路徑模型圖 （χ2/df=0.529，RMSEA＜0.01，CFI=1.00），所有路徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中自殺未遂史和疑病為外生變量，焦慮和抑郁為中間變量，自殺意念為內(nèi)生變量。 抑郁（β=0.22，P＜0.01）和自殺未遂史（β=0.41，P＜0.01）均對自殺意念具有正向直接作用。疑病對自殺意念既有負(fù)向直接作用（β=-0.21，P＜0.01）， 又有通過抑郁 （β=0.20，P＜0.01）產(chǎn)生的正向間接作用（β=0.07，P＜0.01）。焦慮通過抑郁（β=0.37，P＜0.01）對自殺意念具有正向間接作用（β=0.08，P＜0.01）。 Bootstrap BC 方法結(jié)果顯示，焦慮對自殺意念直接效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化BC 95%置信區(qū)間為（-0.170～0.108），直接效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；間接效應(yīng)為（0.042～0.158），間接效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抑郁在焦慮對自殺意念的影響中起完全中介作用。疑病對自殺意念直接效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化BC 95%置信區(qū)間為（-0.325～-0.091），間接效應(yīng)為（0.024～0.127），直接效應(yīng)和間接效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抑郁在疑病對自殺意念的影響中起部分中介作用。

表1 重性抑郁障礙患者一般資料

表2 有無自殺意念重性抑郁障礙患者HAMD和HAMA量表評分[x±s或M（Q L,Q U）]

圖1 焦慮、抑郁、自殺未遂史、疑病對重性抑郁障礙患者自殺意念的影響路徑示意圖

3 討論

本研究對綜合醫(yī)院155例重性抑郁障礙患者的自殺意念及其影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，自殺意念的發(fā)生率為49.7%（77例），并且17.4%患者（27例）有自殺未遂史。既往研究中重性抑郁障礙患者自殺意念的發(fā)生率為42.8%～55.4%[8-9]。本研究自殺未遂史調(diào)查結(jié)果與辛立敏等[10]的研究結(jié)果（自殺未遂的發(fā)生率為18.5%）相近。由此可見，重性抑郁障礙患者是有自殺意念的高危人群，在臨床與研究工作中需要高度關(guān)注和重視。

人口學(xué)資料顯示，漢族重性抑郁障礙患者更多的有自殺意念，此結(jié)果與國內(nèi)研究結(jié)果有所不同[11]，其可能原因在于本研究中漢族人群和其他民族人群數(shù)量差異較大，同時(shí)，國外研究表明有宗教信仰者自殺意念更強(qiáng)[12]，少數(shù)民族人群幾乎都有自己的宗教信仰，因而其自殺意念可能更低，關(guān)于民族對自殺意念的影響有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果還表明，有自殺未遂史的重性抑郁障礙患者更多的有自殺意念，有自殺意念的重性抑郁障礙患者抑郁情緒顯著高于無自殺意念的患者，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[13]。

路徑分析顯示，有自殺未遂史和抑郁情緒嚴(yán)重程度是自殺意念的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對自殺意念起直接預(yù)測作用，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[14]。由此提示，自殺未遂史和抑郁情緒的嚴(yán)重程度對重性抑郁障礙患者自殺意念的影響最大，臨床醫(yī)生在問診時(shí)應(yīng)多關(guān)注這兩方面。本研究結(jié)果還顯示，焦慮不能直接預(yù)測自殺意念，通過抑郁可間接影響自殺意念，此結(jié)果既往研究也有報(bào)道[4]。由此提示，焦慮和抑郁與自殺意念的關(guān)系可能不同[14]，抑郁情緒的嚴(yán)重程度是自殺意念最主要的危險(xiǎn)因素，高焦慮的患者還需要有較為嚴(yán)重的抑郁情緒才可能產(chǎn)生自殺意念。由于焦慮對自殺意念的影響相對復(fù)雜，臨床觀察中會發(fā)現(xiàn)疑病觀念是影響焦慮情緒和抑郁情緒的重要因素，因此本研究進(jìn)一步探討疑病觀念對焦慮、抑郁和自殺意念的影響作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疑病對自殺意念既有負(fù)向直接作用，又可以通過抑郁和焦慮對自殺意念起正向間接作用。臨床中會發(fā)現(xiàn)，有些有疑病觀念的重性抑郁障礙患者其疑病本質(zhì)是對死亡的恐懼，這些患者有的可能是遭受了親人患病離去，有的可能是看了某篇疾病報(bào)道等，他們會擔(dān)心自己的身體也出現(xiàn)相同的問題，害怕也像其他患病者一樣死亡，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，他們并沒有自殺意念，因而本研究結(jié)果中疑病對自殺意念的直接影響是負(fù)性的。但是如果有疑病觀念患者產(chǎn)生了不良的情緒體驗(yàn)，如高焦慮情緒造成高抑郁情緒或者直接產(chǎn)生高抑郁情緒，就會對自殺意念產(chǎn)生正向影響。由此提示，可以進(jìn)一步探討高焦慮患者和高抑郁患者的差異，以及人格因素對焦慮抑郁情緒和自殺意念的影響，為綜合醫(yī)院臨床心理科更有效地識別重性抑郁障礙患者的自殺意念和預(yù)防自殺行為發(fā)生提供更全面的理論依據(jù)。

綜上所述，重性抑郁障礙患者自殺意念的主要影響因素有民族、自殺未遂史、抑郁情緒的嚴(yán)重程度、焦慮情緒和疑病觀念，這些因素應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)，本研究的調(diào)查員均為主治醫(yī)師及以上職稱，對于重性抑郁障礙患者的診斷較為準(zhǔn)確，因此研究結(jié)果較為可靠。但是本研究也存在不足之處：①本研究的對象均來自沈陽市一所綜合醫(yī)院，存在偏倚，結(jié)論推廣有所限制；②本研究中自殺意念的影響因素并不全面，未來研究應(yīng)補(bǔ)充生活事件、人格等因素對重性抑郁障礙患者自殺意念的直接、間接作用；③本研究為橫斷面研究，通過路徑分析來了解影響自殺意念的預(yù)測變量以及它們之間的關(guān)系，并不能說明其因果關(guān)系，因而對預(yù)測作用的解釋具有局限性。