張哲峰 ， 張 舸， 高 鯤， 杜海榮， 馬麗娜， 金 鳳

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴和補(bǔ)體參與的一種自身免疫性疾病[1]。MG可累及咀嚼肌和吞咽肌，甚至全身肌肉，從而影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，使自身的免疫功能減低。而手術(shù)治療更加重了負(fù)氮平衡，不僅延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，而且容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。

免疫營(yíng)養(yǎng)可以使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，應(yīng)激水平下降、細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，對(duì)胃腸黏膜所具有的免疫屏障功能起保護(hù)作用[2]。本研究對(duì)MG患者圍術(shù)期分別給予免疫營(yíng)養(yǎng)及普通營(yíng)養(yǎng)，比較兩種營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)MG患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年7月-2016年6月在秦皇島市第一醫(yī)院接受全胸腺切除的MG患者的臨床資料共50例?；颊呔鶕?jù)臨床癥狀、新斯的明試驗(yàn)、乙酰膽堿受體抗體、重頻刺激試驗(yàn)和肺部CT確診為MG，并排除了其他自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重器官不全等患者。將患者隨機(jī)分為觀察組(免疫營(yíng)養(yǎng)組)和對(duì)照組(普通營(yíng)養(yǎng)組)。本研究得到秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，檢查者均已簽署書面知情同意書。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 觀察組于手術(shù)前7 d及手術(shù)后7 d給予口服免疫增強(qiáng)型EN混懸液(士強(qiáng)，荷蘭紐迪希亞公司)，每升熱量5230 kJ，含谷氨酰胺13.0 g、半胱氨酸0.7 g、蛋白質(zhì)75 g。對(duì)照組常規(guī)飲食。兩組均接受營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)1.5×靜息能量所需要的總熱量來(lái)規(guī)劃飲食，試驗(yàn)期間需保持基本相同的飲食熱量供應(yīng)。

1.3 標(biāo)本采集 于術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)及術(shù)后第3天、第7天各抽取晨空腹靜脈血3～5 ml。檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(pALB)、T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 本研究共納入50例MG手術(shù)患者，其中觀察組和對(duì)照組各25例，結(jié)果顯示在年齡、性別、體重指數(shù)、MG分型、手術(shù)時(shí)間上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而觀察組在胸引量、住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

2.2 炎性及免疫指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前WBC計(jì)數(shù)、CRP、ALB、pALB、T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后第3天，觀察組的WBC計(jì)數(shù)、CRP含量較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)。術(shù)后第7天，觀察組的WBC計(jì)數(shù)、CRP含量仍繼續(xù)下降(P<0.05)，ALB和pALB含量明顯提高(P<0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)(見表2)。

3 討 論

MG的發(fā)病與胸腺組織異常特別是胸腺瘤有密切的關(guān)系，而胸腺是T細(xì)胞發(fā)育成熟的主要場(chǎng)所，也是免疫系統(tǒng)維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官[3]，可以認(rèn)為MG可引起機(jī)體免疫紊亂。此外，MG可引起包括咀嚼肌、吞咽肌等全身肌肉無(wú)力，對(duì)患者的進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)狀況構(gòu)成嚴(yán)重的影響。臨床上采用胸腺切除治療MG，但免疫力低下導(dǎo)致圍術(shù)期較高的感染等并發(fā)癥。本研究探討MG圍術(shù)期接受免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)炎癥介質(zhì)及T淋巴細(xì)胞亞群的變化，是否能降低術(shù)后并發(fā)癥及減少住院時(shí)間，為免疫營(yíng)養(yǎng)在MG領(lǐng)域應(yīng)用提供理論依據(jù)。

目前，免疫營(yíng)養(yǎng)支持受到了各個(gè)領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注。在胃腸道腫瘤領(lǐng)域，曹偉等[4]分析顯示，腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)相關(guān)；腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)可減少患者術(shù)后的住院天數(shù)，與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)無(wú)明顯關(guān)系。在胰腺炎領(lǐng)域，吳鳴宇等[5]指出早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)可降低急性胰腺炎患者血清IL-2、IL-6、TNF-α水平。在神經(jīng)創(chuàng)傷領(lǐng)域，龔裕強(qiáng)等[6]的研究表明，對(duì)重癥顱腦損傷患者給予早期免疫營(yíng)養(yǎng)，能提高CD4+、IgG水平，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，并能防止腸黏膜屏障功能減退導(dǎo)致的菌群、內(nèi)毒素易位，同時(shí)具有營(yíng)養(yǎng)支持的作用。此外，Chow等[7]的報(bào)道指出，傷口的愈合受到多種因素的影響，免疫因素在其中也占有重要作用，所以適當(dāng)?shù)拿庖郀I(yíng)養(yǎng)素對(duì)傷口的愈合有促進(jìn)作用。

免疫營(yíng)養(yǎng)主要的成分為谷氨酰胺，它是體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，因其可由自身合成，稱為非必需氨基酸。使外周血的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)得到有效增加，使T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化增強(qiáng)，進(jìn)而在應(yīng)激狀況下發(fā)揮其自身的免疫調(diào)控的作用[8]。

表1 一般臨床資料比較

表2 兩組炎性指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較

*P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

在正常情況下，T細(xì)胞亞群中CD4和CD8處于相對(duì)穩(wěn)定的平衡狀況，故CD4+/CD8+的值可作為衡量機(jī)體免疫抑制程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示免疫營(yíng)養(yǎng)組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)明顯高于正常飲食組，提示免疫營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善和增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。本研究還證實(shí)免疫營(yíng)養(yǎng)治療可以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，免疫營(yíng)養(yǎng)組血清中ALB和pALB含量明顯高于對(duì)照組，與T淋巴細(xì)胞亞群變化相一致，表明充足的氮源可以顯著改善T細(xì)胞亞群的分布，進(jìn)而增強(qiáng)細(xì)胞的免疫功能。

綜上所述，免疫營(yíng)養(yǎng)治療不再是一種單純給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的技術(shù)，而是調(diào)節(jié)免疫、代謝和炎癥過(guò)程的針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)治療，將其應(yīng)用MG圍術(shù)期，可以有效升高CD4+/CD8+的比值，改善患者的免疫功能，還能使蛋白合成增加，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群分布，故推薦對(duì)MG患者圍術(shù)期常規(guī)使用免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療。