王 莉，陳 蕾

（北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029）

1 病 例

中年男性，41歲，大學(xué)文化，腦力勞動者。

病歷摘要：2月16日開車上班途中突發(fā)胸骨后劇烈疼痛伴大汗1小時(shí)赴阜外醫(yī)院就診，確診為急性廣泛前壁心肌梗死，急診行冠脈造影示LAD近段100%閉塞，植入支架1枚。出院后堅(jiān)持服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依折麥布等治療，無胸痛、心悸、氣短，但活動耐量較發(fā)病前明顯減低，長期不能恢復(fù)工作。2017-6-20來我中心進(jìn)行二期心臟康復(fù)。Bp110/70 mmHg，P60次/分。心肺腹檢未見異常。心電圖示竇性心動過緩，心率49次/分，陳舊前壁心肌梗死。

既往史：家族性高膽固醇血癥史17年。無高血壓、糖尿病史。

個(gè)人史：無吸煙史，偶爾飲酒。

心電圖：竇性心動過緩，心率49次/分，陳舊前壁心肌梗死。

UCG：動態(tài)觀察超聲心動圖，左室舒張末內(nèi)徑擴(kuò)大至60 mm。

診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

陳舊性廣泛前壁心肌梗死

冠狀動脈支架植入術(shù)后

心臟擴(kuò)大

心功能Ⅱ級（NYHA分級）

1.1 家族性高膽固醇血癥

患者訴求：過正常人生活，能游泳和跑步，早日回到工作崗位。

1.2 心臟康復(fù)評估

危險(xiǎn)因素：家族性高膽固醇血癥

心肺功能評估：靜態(tài)肺功能正常，見表1。

精神心理狀態(tài)：少言，消沉，對身體和未來擔(dān)憂。SSS自評量表 、GAD-7自評量表 、PHQ-9自評量表均在正常范圍。

營養(yǎng)狀態(tài)：正常。

運(yùn)動習(xí)慣：發(fā)病前體力活動量較大，經(jīng)常跑步、游泳。發(fā)病后采取靜坐少動的生活方式。

飲食習(xí)慣：長期低鹽、低糖、低脂飲食。

睡眠情況：良好。

運(yùn)動能力評估：握力較好，四肢肌力正常，腰背部、肩部、軀干部柔韌性偏差。危險(xiǎn)分層：中危。

表1 2017-6-20心肺運(yùn)動試驗(yàn)主要指標(biāo)

2 生活方式指導(dǎo)

（1）低鹽飲食：食鹽攝入總量＜6 g/d

（2）低糖飲食：控制總熱卡，主食5兩/日。

（3）低脂飲食：膳食膽固醇300 mg/d，植物固醇2～3 g/d，水溶性膳食纖維10～25 g/d。

（4）飲酒：不喝或少量喝，男性酒精攝入量＜25 g/d，女性＜15 g/d。

（5）生活節(jié)奏：規(guī)律。

（6）社交情況：適當(dāng)多交朋友，結(jié)伴運(yùn)動。

2.1 藥物治療

阿司匹林、替格瑞洛、培垛普利、阿托伐他汀、依折麥布、阿替洛爾等。

2.2 運(yùn)動處方

有氧運(yùn)動處方：熱身10 min，放松10 min，詳見表2。

2.3 抗阻運(yùn)動處方，詳見表3

2.4 柔韌性訓(xùn)練

靜力拉伸，重點(diǎn)腰背部和大腿區(qū)域，拉伸至感覺到拉緊或輕微不適，保持10～30，每個(gè)動作重復(fù)2～4次，3天/周。

表2 有氧運(yùn)動處方

表3 抗阻運(yùn)動處方

2.5 階段評估

經(jīng)過2個(gè)月的康復(fù)，患者無任何不適，精神明顯好轉(zhuǎn)，疲勞感明顯減輕，體力明顯改善，心情愉悅，談笑風(fēng)生，自信心增強(qiáng)，已回歸媒體工作崗位，并完全勝任工作。

危險(xiǎn)分層：低危。

超聲心動圖結(jié)果：心房、心室回縮，射血分?jǐn)?shù)增加。詳見表4。

表4 超聲心動圖

心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果顯示：無氧閾明顯提高（圖1），峰值功率大幅提高，峰值氧脈搏和攝氧量明顯提高（圖2），反映心肺耐力明顯提高。詳見表5。

表5 心肺運(yùn)動試驗(yàn)主要指標(biāo)

3 討 論

急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治療的有效手段，可降低急性心肌梗死（AMI）死亡率，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。然而，PCI治療術(shù)后仍會面臨許多問題，出院后穩(wěn)定期6個(gè)月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達(dá)25%，4年累積病死率22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[1]?？梢奝CI術(shù)和藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預(yù)后。多數(shù)患者存在術(shù)后運(yùn)動耐量下降及焦慮抑郁等精神問題，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭及國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動力損失[2]。

心臟康復(fù)是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，是包括運(yùn)動治療在內(nèi)的心理-生物-社會綜合醫(yī)療保健。2016年，在International Journal of Cardiology上發(fā)表的一篇“針對2010年到2015年心血管預(yù)防和康復(fù)相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)”進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析。心臟康復(fù)使心血管疾病發(fā)病率降低58%，心肌梗死發(fā)生率降低30%，腦血管事件發(fā)生率降低60%。

心臟康復(fù)具體方案包括五大處方，藥物處方、運(yùn)動處方、皆有營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方、睡眠處方，其中循證用藥是基礎(chǔ)，運(yùn)動康復(fù)是核心。通過安全有效規(guī)律的有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性訓(xùn)練，可以增加骨骼肌毛細(xì)血管密度，提高運(yùn)動時(shí)乳酸閾；增加最大攝氧量，提高心肺耐力，改善預(yù)后。本例患者經(jīng)過2個(gè)月運(yùn)動康復(fù)，無氧閾、峰值氧脈搏和攝氧量大幅度提高，反映心肺耐力明顯提高，與上述結(jié)論相符。而且峰值功率提高，體力活動水平提升，回歸社會。

運(yùn)動康復(fù)還可降低心肌耗氧量，降低心率和血壓，減少冠狀動脈疾病危險(xiǎn)因素，如血壓降低、HDL-C增加TG水平下降、總體脂肪量減少，腹腔內(nèi)脂肪減少、胰島素需要量減少，葡萄糖耐量改善，血小板黏附和聚集下降，炎癥水平下降；減緩焦慮和抑郁，增強(qiáng)自信和活力。

心臟康復(fù)發(fā)達(dá)國家如美國、德國、日本等起步早，經(jīng)過幾十年的實(shí)踐，積累了許多經(jīng)驗(yàn)，目前已經(jīng)成為心血管病治療中重要手段和策略。我國盡管起步晚，但近年來發(fā)展迅速，在國家政策的大力扶持和以胡大一教授領(lǐng)導(dǎo)的致力于心臟康復(fù)事業(yè)的專家們的共同努力下，目前已構(gòu)建了500多家心臟康復(fù)中心，將逐步實(shí)現(xiàn)心血管病的“防治康養(yǎng)”，真正貫穿于冠心病一二三級預(yù)防，成為心血管病防治的重要內(nèi)容。