張 敏，陳 蕾

（北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029）

心臟康復(fù)是全面、全程的醫(yī)學(xué)管理、服務(wù)和關(guān)愛(ài)，包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠指導(dǎo)）和生活方式指導(dǎo)[1]，是一項(xiàng)綜合的長(zhǎng)期的多維治療方法，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明心臟康復(fù)為患者和社會(huì)帶來(lái)巨大效益。心臟康復(fù)適應(yīng)人群由最初的冠心病急性心肌梗死患者擴(kuò)展到了心臟外科手術(shù)后患者。心臟外科術(shù)后患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能預(yù)防許多臥床靜養(yǎng)引起的并發(fā)癥，是心臟功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。但心臟外科患者常由于術(shù)前心功能不全、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后進(jìn)食不足及各種治療的不良反應(yīng)等，術(shù)后伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，且外科手術(shù)后多伴有營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，嚴(yán)重影響早期心臟康復(fù)的康復(fù)效果。營(yíng)養(yǎng)管理重視術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，積極改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，對(duì)術(shù)后康復(fù)及改善生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。部分患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、營(yíng)養(yǎng)失衡、不良飲食習(xí)慣等營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，故早期心臟康復(fù)營(yíng)養(yǎng)管理具有特殊性，包括圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持與心血管疾病及其危險(xiǎn)因素的營(yíng)養(yǎng)管理。

本中心心外科術(shù)后患者早期心臟康復(fù)取得較好的營(yíng)養(yǎng)管理效果?；诖?，構(gòu)建全新的心臟外科術(shù)后早期心臟康復(fù)營(yíng)養(yǎng)管理模式，并設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)管理流程，以期為心臟外科術(shù)后早期心臟康復(fù)營(yíng)養(yǎng)管理提供借鑒。

1 早期心臟康復(fù)的概念

本中心早期心臟康復(fù)指住院康復(fù)期，心臟外科術(shù)后1～4周；早期心臟康復(fù)營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)象為術(shù)后1周入院的康復(fù)患者。

2 構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)管理模式

2.1 構(gòu)建心臟外科術(shù)后早期心臟康復(fù)營(yíng)養(yǎng)管理模式

目前，國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院加速床位周轉(zhuǎn)，普遍存在床位緊張的問(wèn)題，許多心臟外科患者手術(shù)后5余天出院，出院時(shí)血紅蛋白、白蛋白均偏低，營(yíng)養(yǎng)狀況并未好轉(zhuǎn)或更差，出院后營(yíng)養(yǎng)管理和治療隨即結(jié)束，致使患者康復(fù)緩慢。出院后規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療是后續(xù)治療的保障。本中心早期心臟康復(fù)對(duì)術(shù)后1周左右入院患者進(jìn)行全方位綜合管理，營(yíng)養(yǎng)管理是康復(fù)管理手段之一，構(gòu)建全新的心臟外科術(shù)后早期心臟康復(fù)營(yíng)養(yǎng)管理模式，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理，以彌補(bǔ)術(shù)后出院患者疾病恢復(fù)無(wú)規(guī)范營(yíng)養(yǎng)管理的空白。

2.2 設(shè)計(jì)分階段營(yíng)養(yǎng)管理流程

由于心臟手術(shù)各個(gè)階段代謝特點(diǎn)和存在的主要營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題不同，分為術(shù)后1～2周和2～4周的不同階段營(yíng)養(yǎng)管理，設(shè)計(jì)分階段營(yíng)養(yǎng)管理流程。術(shù)后1～2周的患者仍處于圍手術(shù)期，按照快速康復(fù)外科圍手術(shù)期手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)處理原則進(jìn)行管理，重視手術(shù)后應(yīng)激出現(xiàn)的胰島素抵抗現(xiàn)象和應(yīng)激期能量代謝特點(diǎn)，根據(jù)病情和個(gè)體特點(diǎn)給予適度的熱量，及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況；術(shù)后2～4周患者處于代謝合成期，合理營(yíng)養(yǎng)支持下氮代謝趨于平衡，機(jī)體蛋白恢復(fù)正常水平，脂肪開(kāi)始累計(jì)，體重逐漸恢復(fù)正常。此階段按照心血管疾病及其危險(xiǎn)因素的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則進(jìn)行管理，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育，培養(yǎng)良好的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和患者自我管理的能力。

2.2.1 術(shù)后1～2周的營(yíng)養(yǎng)管理流程

2.2.2 術(shù)后2～4周的營(yíng)養(yǎng)管理流程

2.3 全程個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理

患者存在個(gè)體差異，疾病的不同階段營(yíng)養(yǎng)搭配也存在差異，故營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)遵循因人、因病而異的原則，了解患者的家庭、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病的術(shù)前、術(shù)后治療情況及個(gè)人飲食習(xí)慣，根據(jù)患者需求，進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)宣教、院內(nèi)及出院的飲食指導(dǎo)。結(jié)合患者病情和個(gè)體特點(diǎn)制定個(gè)性化的膳食營(yíng)養(yǎng)處方。

圖1 術(shù)后1～2周的營(yíng)養(yǎng)管理流程

圖2 術(shù)后2～4周的營(yíng)養(yǎng)管理流程

3 本中心營(yíng)養(yǎng)管理特色

系統(tǒng)、完整、持續(xù)改進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)管理工作流程?；颊呷朐?4 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)篩查，48小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)處方，詳細(xì)記錄患者每日的進(jìn)食情況，經(jīng)口飲食主要包括主食、肉類(lèi)、蛋類(lèi)、蔬菜水果、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等。出院前建立患者營(yíng)養(yǎng)檔案，定期隨訪(fǎng)。

多學(xué)科診療會(huì)商。醫(yī)生、康復(fù)師、心理咨詢(xún)師、臨床藥師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師每周定期進(jìn)行患者康復(fù)管理方案討論，了解現(xiàn)階段基本病情、心理狀況、康復(fù)計(jì)劃、臨床用藥要求/注意事項(xiàng)、專(zhuān)科護(hù)理計(jì)劃等，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。

強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育。營(yíng)養(yǎng)教育貫穿于營(yíng)養(yǎng)管理的始終，住院期間開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的健康教育，教育對(duì)象包括患者和家屬。教具包括圖片、文字、宣傳冊(cè)、食物模型、PPT等，采用多樣化健康教育形式：①個(gè)體化患者教育；采用一對(duì)一的形式進(jìn)行個(gè)體化健康教育。主要針對(duì)患者的疾病認(rèn)知、生活方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行健康指導(dǎo)。②群體患者教育：制定患者教育系列講座課程表，每月開(kāi)展2次講座，教育內(nèi)容根據(jù)疾病病理、生理、患者營(yíng)養(yǎng)狀況、體力等進(jìn)行選擇，講解術(shù)后飲食的注意事項(xiàng)。隨時(shí)評(píng)估宣教效果，使患者教育針對(duì)性強(qiáng)，更加符合個(gè)體化需求。

建立定期營(yíng)養(yǎng)交班、查房制度。營(yíng)養(yǎng)師參加病房晨交班，對(duì)新入院、入院后1周及營(yíng)養(yǎng)方案特殊調(diào)整的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)交班；每周定期參加主任與主治醫(yī)生查房，及時(shí)了解患者基本病情及治療情況。

結(jié)合握力監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療效果。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)有體重、實(shí)驗(yàn)室檢查、進(jìn)食量，本中心結(jié)合握力指標(biāo)來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療效果。握力能夠間接反映上肢肌力，是一種簡(jiǎn)單易行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，應(yīng)用于術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[2]。有研究報(bào)道，握力能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，且能夠迅速反映出營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。心臟康復(fù)患者入院時(shí)和住院后每周進(jìn)行左右手握力測(cè)試，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后握力的改善狀況。