李沿杰 馬天龍

1.沈陽鐵路公安局長(zhǎng)春公安處，遼寧 沈陽 130051；2.河南省商丘市公安局犯罪偵查支隊(duì)，河南 商丘 476000

在法醫(yī)病理學(xué)鑒定分析的過程中，顱腦損傷屬于一種比較常見的死亡原因，且暴力性損傷是導(dǎo)致顱腦損傷致死的最主要的原因[1]。在法醫(yī)鑒定過程中，應(yīng)用法醫(yī)病理學(xué)方法對(duì)顱腦損傷死亡案例進(jìn)行全面、客觀的分析從而明確原發(fā)性損傷死亡、繼發(fā)性損傷死亡及并發(fā)癥死亡等各個(gè)原因之間的關(guān)系，進(jìn)而提高尸檢結(jié)果的準(zhǔn)確率。本次研究為了進(jìn)一步探討顱腦損傷死亡案例的法醫(yī)病理學(xué)鑒定分析，特意對(duì)80例顱腦損傷死亡的尸檢案例進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)把本次研究結(jié)果報(bào)道如下。

一、資料與方法

(一)一般資料

本次研究的對(duì)象為2015年12月至2017年11月期間的80例顱腦損傷死亡的尸檢案例進(jìn)行回顧性分析。參與本次研究的案例均采用了系統(tǒng)尸體剖，同時(shí)也均完整的記錄與保存了這些案例的具體案情調(diào)查結(jié)果以及相關(guān)的臨床資料。納入本次研究案例的具體標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)均有明確的外傷史；(2)該些案例均符合顱腦損傷以及并發(fā)癥致死的檢驗(yàn)結(jié)果；(3)案例中的患者從確定死亡到進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)的時(shí)間均保持在3天以內(nèi)。

(二)方法

對(duì)2015年12月至2017年11月期間的80例顱腦損傷死亡的尸檢案例實(shí)施一系列的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)與研究分析，并根據(jù)死者在死亡前的臨床病例資料、相關(guān)組織學(xué)檢查報(bào)告以及尸體解剖記錄等系列進(jìn)行客觀綜合的全面性分析與研究。在這一過程中要重點(diǎn)突出對(duì)死者的死亡方式、致死原因等相關(guān)法檢指標(biāo)進(jìn)行分析，在常規(guī)情況下，要先將死者的頭部固定，并把死者的腦組織制作成厚度為1cm的冠狀切面，再觀察其整體狀況，并通過檢驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)來分析與判斷死者的死亡原因是否與原發(fā)性顱腦損傷、繼發(fā)性顱腦損傷以及并發(fā)癥三者之間有直接的關(guān)系；并將患者的損傷死亡類型、死亡方式以及死亡原因具體的在尸檢報(bào)告中進(jìn)行準(zhǔn)確的描述。

二、結(jié)果

(一)80例尸檢案例性別、年齡與致傷方式比較

在本次研究的80例尸檢案例中，其中有3例年齡小于6歲的嬰幼兒案例，14例年齡在6-18歲之間的少年兒童案例，25例年齡在18-40歲之間的青年案例，26例年齡在40-65歲之間的中年案例，還有11例年齡大于65歲的老年；根據(jù)這些案例的具體致傷方式大致分為五大類，即交通事故、高墜傷、跌倒、鈍器打擊傷以及爆炸傷。具體數(shù)據(jù)，見表1。

表1 80例尸檢案例性別、年齡與致傷方式[n(%)]

(二)原發(fā)性損傷、繼發(fā)性腦干損傷、并發(fā)癥情況

對(duì)本次研究中的 80例尸檢病例的臨床資料進(jìn)行分析與整理得出，原發(fā)性損傷，它主要包括三大類，分別為CC(腦挫裂傷)、SAH(蛛網(wǎng)膜下腔出血)、SDH/EDH(硬腦膜下出血)，繼發(fā)性腦干損傷，并發(fā)癥，主要的并發(fā)癥包括、腦炎、腦積水、多器官功能衰竭、腦囊腫，見表2。

表2 原發(fā)性損傷、繼發(fā)性腦干損傷、并發(fā)癥情況[n(%)]

(三)死亡原因

通過法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)，在這80例尸檢病例中，有50例死者的死亡原因?yàn)樵l(fā)性腦損傷，28例死者的死亡原因?yàn)槔^發(fā)性腦干損傷，2例死者的死亡原因?yàn)椴l(fā)癥致死，其分別占總病例數(shù)的62.5%，35.0%，2.5%。具體數(shù)據(jù)，見表3。

表3 死亡原因[n(%)]

三、討論

(一)性別、年齡與致傷方式

根據(jù)本次相關(guān)的研究數(shù)據(jù)資料顯示，根據(jù)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)過程中的結(jié)果顯示，引起顱腦損傷最常見的形式就是交通事故中的撞擊、跌打損傷以及人為的鈍器打擊損傷；顱腦損傷在男女的不同年齡均會(huì)發(fā)生，其中男性顱腦損傷的情況要對(duì)于女性，其中以中青年男性較為常見，并且不通過年齡段的致傷方式具有明顯的差異[2]。對(duì)于年齡較小的嬰幼兒來說，大多數(shù)都是意外的跌傷所致，由于嬰幼兒年齡較小，其獨(dú)立活動(dòng)的能力比較差，并且其危險(xiǎn)防范意識(shí)較差，因此比較容易發(fā)生意外傷害。少年兒童在學(xué)校學(xué)習(xí)的過程中會(huì)經(jīng)常由于矛盾、糾紛而被打傷，其主要的致傷方式為鈍器傷。中青年的顱腦損傷方式大多以交通事故為主，老年人由于其在外活動(dòng)的幾率比較小，因此其顱腦損傷的發(fā)生率要低于中青年[3]。但由于老年群體的機(jī)體功能開始退化，活動(dòng)能力受限，反應(yīng)靈敏度降低，其社會(huì)獨(dú)立能力以及自我保護(hù)能力普遍下降，這就在一定程度上決定了交通事故以及意外跌傷是導(dǎo)致老年人顱腦損傷的主要方式。

(二)BI死亡原因的確定

依據(jù)本次研究的出具來看，這80例顱腦損傷尸檢案例中，死者的直接死亡原因和生存時(shí)間二者之間具有十分密切的聯(lián)系，并具有一定的相關(guān)性。在顱腦損傷12h內(nèi)，死者的死亡原因均為原發(fā)性顱腦損傷，生存時(shí)間在12h-24h之內(nèi)的死者，其者直接死因大多數(shù)為繼發(fā)性腦干損傷，存活尸檢在24-72h之間的死者，其直接死亡原因?yàn)樵l(fā)性顱腦損傷或者繼發(fā)性腦干損傷，但并不明確，生存尸檢在1周以上的死者，其致死原因均為并發(fā)癥。廣泛性的腦挫裂傷或者伴有不同程度的原發(fā)性腦干損傷，且在短時(shí)間內(nèi)死亡的死者，其原發(fā)性顱腦損傷比較中，且相關(guān)的影響因素比較小，不會(huì)引起太多的爭(zhēng)議，其死者的具體死亡原因也比較明確。隨著死者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，在相關(guān)醫(yī)療因素的影響下就特別容易引發(fā)糾紛[4]。

造成顱腦損傷最直接的原因就是人體的頭部遭受到了外界暴力，或者是人體的其他部位受到了外界暴露后間接的對(duì)腦組織造成了一定的損傷，根據(jù)法醫(yī)檢驗(yàn)的相關(guān)結(jié)果顯示，腦部在受到突發(fā)性的外力作用時(shí)顱骨會(huì)發(fā)生變形，在慣性作用下，腦組織與顱骨的碰撞與擠壓對(duì)導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，形成血腫與水腫，直接影響到顱內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)[5]，特別是呼吸中樞與循環(huán)中樞，從而會(huì)導(dǎo)致顱腦損傷患者在短時(shí)間內(nèi)死亡。

顱腦損傷死亡機(jī)制主要可概括為三點(diǎn)：(1)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有不同程度的出血現(xiàn)象；(2)腦干受到了嚴(yán)重的挫傷與損傷，腦干損傷的類型主要分為原發(fā)性與繼發(fā)性腦干損傷，在一般情況下，原發(fā)性腦干損傷患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)死亡，繼發(fā)性腦干損傷主要是會(huì)壓迫患者的腦干，從而引起缺血與缺氧癥，因此，繼發(fā)腦干損傷的不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)死亡，且死亡時(shí)間要比原發(fā)性腦干損傷長(zhǎng)[6]；(3)發(fā)生腦水腫后會(huì)相繼的引發(fā)繼發(fā)性腦疝，直接對(duì)中腦、延腦形成壓迫，嚴(yán)重的對(duì)生命中樞系統(tǒng)造成損傷，從而導(dǎo)致死亡。

總而言之，在對(duì)顱腦損傷死亡案例進(jìn)行法醫(yī)理學(xué)鑒定的過程中，要根據(jù)死者的相關(guān)臨床資料、實(shí)驗(yàn)室以及病理學(xué)等檢驗(yàn)結(jié)果，來對(duì)死者具體的死亡原因進(jìn)行綜合性的推斷與分析，并為案例鑒定提供出真實(shí)可靠的法律依據(jù)。