宋 欣

吉林中正司法鑒定所，吉林 長(zhǎng)春 130000

一、案例資料

(一)一般資料

本組56例均為傷害案件。其中男性32例，女性24例，年齡18-30歲7例，31-50歲28例，51-66歲21例，平均年齡49歲。致傷原因分為摔跌傷39例，鈍器傷5例，扭轉(zhuǎn)傷10例，其它2例。

(二)結(jié)果

56例中27例最終判斷為外傷引起腰間盤突出，鑒定意見為輕傷，29例臨床診斷外傷性腰椎間盤突出不予認(rèn)定。摔跌傷在案例資料中發(fā)生率69.6%最高，急性扭傷17.9%，鈍器打擊傷8.9%，其它3.6%。

二、討論分析

(一)椎間盤突結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及外傷病因

髓核和纖維環(huán)的這些特殊結(jié)構(gòu)使椎間盤具備了生物力學(xué)的兩個(gè)要求，一方面是彈性，第二是把壓力均勻地分散到軟骨板上。一般的外力作用很難引起單純的椎間盤損傷，椎間盤抵抗旋轉(zhuǎn)的能力比較差，在脊柱超出正常屈、伸和旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)，超過(guò)腰椎間盤周圍軟組織及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的承受范圍時(shí)，導(dǎo)致纖維環(huán)和髓核的膨出或脫出。外傷摔跌是椎間盤突出的重要因素，腰間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰痛和神經(jīng)根受壓的癥狀與體征。腰間盤突出可以引起股神經(jīng)痛和坐骨神經(jīng)放射痛，放射痛的肢體多為一側(cè)[1]。

CT間接征象有硬膜外脂肪移位變形，硬脊膜囊變形、移位等[2]。CT與MRI比較而言，在顯示骨折時(shí)具有優(yōu)勢(shì)，而MRI能夠直接顯示各種韌帶，MRI中外傷性腰椎間盤突出(脫出)則會(huì)出現(xiàn)周圍組織的水腫等影像表現(xiàn)：局部水腫表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，急性期局部少量出血T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號(hào)，亞急性期為高信號(hào)等特征表現(xiàn)或有T2加權(quán)像上局部后縱韌帶區(qū)的信號(hào)異常增高和結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷等異常信號(hào)(圖1、2)。根據(jù)以上MRI在外傷性椎間盤突出的特征影像表現(xiàn)，結(jié)合CT對(duì)退行性椎間盤突出的鈣化影像表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)可以認(rèn)定腰間盤突出(脫出)是否是由外傷引起[3]。

(二)外傷性腰間盤突出的鑒別及認(rèn)定

退行性病變所致固有椎間盤突出與外傷性椎間盤突出，在病生改變存在差別。退化性椎間盤突出因組織的改變和長(zhǎng)期的變性以局部鈣化為主，而外傷性椎間盤突出以水腫或局部少量出血為主。兩者CT影像上表現(xiàn)為椎間盤后緣向椎管內(nèi)局限性凸起的軟組織塊影，或是椎管內(nèi)硬膜外的局限性小塊樣凸起影這些直接征象，退行性椎間盤突出在CT上可表現(xiàn)有大小、形態(tài)不一的鈣化。

在各種傷害案件中，法醫(yī)臨床鑒定經(jīng)常會(huì)遇到臨床診斷為外傷性腰間盤突出的被鑒定人，結(jié)合CT的影像學(xué)表現(xiàn)很難判斷腰椎間盤突出的性質(zhì)，鑒別腰椎退行性病變和外力作用所致的急性椎間盤突出應(yīng)根據(jù)椎間盤突出的病因、發(fā)病機(jī)制、被鑒定人受傷方式、年齡、職業(yè)特點(diǎn)、傷后癥狀和體征以及影像學(xué)檢查的結(jié)果綜合分析與判斷。MRI的影像表現(xiàn)能很好的解決這一問(wèn)題，MRI能夠?qū)顾柰鈧牟∪藴?zhǔn)確、有效、非創(chuàng)傷性的做出韌帶斷裂、外傷性椎間盤突出(脫出)、脊髓受壓、脊髓震蕩和脊髓挫傷的診斷，為臨床提供極有價(jià)值的信息[4]。

一般來(lái)說(shuō)，外傷性椎間盤突出多為單個(gè)椎間盤發(fā)生，絕大多數(shù)椎間盤突出屬于椎間盤退行性病變基礎(chǔ)上受外傷作用加重，因此在損傷程度與傷殘等級(jí)鑒定時(shí)必須根據(jù)受傷過(guò)程、外力作用大小以及椎間盤退行性病變的程度綜合分析、判斷損傷的參與度。

圖1 CT表現(xiàn) 圖2 MRI表現(xiàn)

[1]李長(zhǎng)海，汪青春，周兵，等.腰椎間盤突出癥臨床癥狀體征的嚴(yán)重度與髓核突出大小的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(6)：918-920.

[2]傅禮洪.腰椎間盤突出癥臨床癥狀與CT影像學(xué)相關(guān)性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(19)：88-89.

[3]趙鋒，楊海山，劉景鑫，等.腰間盤突出癥的CT與MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1996，12(5)：349-351.

[4]藺彥軍.80例腰椎間盤突出癥核磁共振影像分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2(29)：147-148.