劉靜君，王雙雙，董彥妤，王 玲，董桂芝

科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、規(guī)范地記錄好每份病歷，是臨床醫(yī)師基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及規(guī)章制度落實(shí)情況的綜合體現(xiàn)，對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起著舉足輕重的作用［1］。腫瘤患者住院時(shí)間長(zhǎng)、病史冗長(zhǎng)，該類型的病歷書寫容易出現(xiàn)缺陷和紕漏。提高病歷書寫質(zhì)量是腫瘤診療規(guī)范化的重要措施，可以避免治療過(guò)度和不足、減輕患者負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源，已成為醫(yī)院管理的重中之重［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，筆者所在醫(yī)院2017年1月—6月的1207例腫瘤病歷書寫中，出現(xiàn)102例缺陷，缺陷率為8.45%。為進(jìn)一步提高醫(yī)院腫瘤病歷書寫質(zhì)量，醫(yī)院及時(shí)開展品管圈活動(dòng)，由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)［3］，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，來(lái)解決腫瘤病歷書寫缺陷率的問(wèn)題?，F(xiàn)將“書寫完美”品管圈活報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將該院2017年1月—6月的1207例腫瘤病歷書寫質(zhì)量設(shè)為對(duì)照組，將2017年7月—12月的1346例腫瘤病歷書寫質(zhì)量設(shè)為改進(jìn)組。

1.2 方法 按照品管圈的實(shí)施原理，使用品管圈管理工具，以PDCA為核心，按照方法步驟依次進(jìn)行。

1.2.1 成立品管圈組織 2017－07－03科室召開全體醫(yī)務(wù)人員會(huì)議，邀請(qǐng)機(jī)關(guān)和信息病案科專家參加，采取自主報(bào)名方式，圈員由腫瘤科1名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、2名病案室技師、1名護(hù)士長(zhǎng)、1名機(jī)關(guān)人員組成。圈長(zhǎng)由具有品管圈經(jīng)驗(yàn)、綜合能力強(qiáng)的副主任擔(dān)任，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，選定1名高學(xué)歷醫(yī)師任助理員，負(fù)責(zé)資料收集和品管圈知識(shí)學(xué)習(xí)；選定病案室技師為督導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對(duì)品管圈的實(shí)施進(jìn)行督察，并負(fù)責(zé)該品管圈活動(dòng)病案缺陷分析。

1.2.2 選定主題 全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，集體討論圈名定為“完美病歷”圈，寓意力爭(zhēng)將病歷書寫完美，降低病歷書寫缺陷率。討論將“完美”做成圖案作為圈徽。根據(jù)質(zhì)控室和病案室的通報(bào)情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤病歷書寫質(zhì)量不高的現(xiàn)象，根據(jù)“上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力”選題四要素，最終確定以“降低腫瘤病歷書寫缺陷率”為活動(dòng)主題。

1.2.3 要因分析 整理并分析腫瘤科2017年1月—6月102例腫瘤病歷書缺陷，具體涉及8種情況。分別是病案首頁(yè)缺陷31例、病程記錄缺陷22例、診斷書寫缺陷17例、檢診制度缺陷12例、輔助檢查缺陷7例、病歷時(shí)限缺陷6例、會(huì)診記錄缺陷5例、病情描述缺陷2例。按照改善前繪制柏拉圖（圖1），腫瘤病歷書缺陷是前四項(xiàng)占80.39%，將這四項(xiàng)列為改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 圈員在充分評(píng)估每名成員能力的基礎(chǔ)上，采用民主投票方式，計(jì)算出本圈的全能力為75%。根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。腫瘤病歷書寫缺陷率現(xiàn)值為8.45%，圈能力定為75.00%，改善重點(diǎn)為80.39%。參照目標(biāo)值公式：8.45%－（8.45%×75.00%×80.39%）=3.36%。即本次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)是將 “腫瘤病歷書寫缺陷率”由8.45%降至3.36%。

1.2.5 問(wèn)題解析 全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)腫瘤病歷書缺陷從“人、料、法、環(huán)”四個(gè)方面進(jìn)行分析缺陷原因，分析出15類30種原因，繪制魚骨圖（圖2）。圈員采取1分不重要、2分一般重要、3分十分重要的方法，對(duì)每條原因進(jìn)行評(píng)分，匯總?cè)T評(píng)分后，按照二八定律分析出造成腫瘤病歷書缺陷的6條主要原因是：病歷書寫意義認(rèn)識(shí)不清、病歷首頁(yè)質(zhì)量不重視、病程記錄不細(xì)心、診斷書寫簡(jiǎn)單化、檢診制度落實(shí)不嚴(yán)、病歷質(zhì)控制度不完善。

圖1 改善前病歷書缺陷情況

圖2 腫瘤科病歷書寫缺陷原因分析

1.2.6 制定對(duì)策 針對(duì)以上6個(gè)造成腫瘤病歷書缺陷的要因，經(jīng)過(guò)“完美病歷”圈反復(fù)討論后，結(jié)合5W1H的分析法，確定以下對(duì)策表，見表1。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施 （1）加強(qiáng)教育培訓(xùn)。邀請(qǐng)質(zhì)控專家講授病歷質(zhì)量的重要意義，邀請(qǐng)病案專家講授病歷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，邀請(qǐng)法律顧問(wèn)講解病歷與法的關(guān)系；設(shè)立病歷書寫完美標(biāo)兵崗位，每月評(píng)比一次，讓其登臺(tái)傳授病歷書寫的經(jīng)驗(yàn)，不斷強(qiáng)化圈員對(duì)病案書寫重要性的認(rèn)識(shí)水平。（2）抓好病案首頁(yè)填寫，將《病案首頁(yè)填寫說(shuō)明》簡(jiǎn)化后掛于院網(wǎng)進(jìn)行宣傳，加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控力度。病案科定期將病案首頁(yè)的統(tǒng)計(jì)情況向科室反饋，督促問(wèn)題整改，并將病案首頁(yè)填寫情況納入科室綜合測(cè)評(píng)和個(gè)人職稱晉升量化考評(píng)，借此推動(dòng)醫(yī)師關(guān)注病案首頁(yè)質(zhì)量。（3）注重病程記錄的完整性。堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師檢查機(jī)制，三級(jí)責(zé)任醫(yī)師簽名時(shí)都要對(duì)整個(gè)病程檢查一次，特別是錯(cuò)別字、歧義句、重復(fù)詞等，又不細(xì)心或是復(fù)制粘貼造成的缺陷，確保誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)。建立互相糾錯(cuò)機(jī)制，圈長(zhǎng)每星期組織醫(yī)師之間互相糾錯(cuò)，對(duì)糾錯(cuò)能力強(qiáng)的醫(yī)師實(shí)施經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)大家互相糾錯(cuò)互相學(xué)習(xí)。建立定期展示評(píng)比機(jī)制，每月評(píng)選相互完美病歷1份和較差病歷1份，在全科大會(huì)上展示交流，不斷鼓勵(lì)大家學(xué)習(xí)先進(jìn)的積極性。（4）完善三級(jí)檢診制度，科室主任要帶頭落實(shí)三級(jí)檢診制度，起好審簽把關(guān)的作用。對(duì)不落實(shí)的要嚴(yán)肅批評(píng)并與績(jī)效掛鉤，督促科室形成三級(jí)檢診的良好秩序，同時(shí)對(duì)三級(jí)檢診意見加強(qiáng)審核，保證形成意見一致的三級(jí)檢診意見。（5）完善病歷質(zhì)控制度。充分發(fā)揮老專家的把關(guān)作用，每月分別隨機(jī)抽取各5份病歷送交老專家進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控，對(duì)病歷有缺陷的進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)記錄在案在其職稱晉升時(shí)扣除相應(yīng)的考評(píng)分。對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的同時(shí)，記錄在案在其職稱晉升時(shí)加相應(yīng)的考評(píng)分。充分發(fā)揮電子病歷預(yù)警、提醒功能，盡可能借助現(xiàn)代化手段提高病歷質(zhì)控質(zhì)量。

表1 5W1H分析對(duì)策表

2 結(jié)果

改善前，該院2017年1月—6月的1207例腫瘤病歷，書寫缺陷為102例，缺陷率為8.45%。改善后，2017年7月—12月的1346例腫瘤病歷，書寫缺陷37例，缺陷率為2.75%，改善目標(biāo)值為3.36%，較好地完成了目標(biāo)達(dá)成率。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)降低了腫瘤病歷書寫缺陷率 通過(guò)“完美病歷”圈的活動(dòng)，科室腫瘤病歷書寫缺陷率由8.45%降低為2.75%，目標(biāo)達(dá)成率（100%+10%），取得明顯效果。說(shuō)明針對(duì)病歷書寫意義認(rèn)識(shí)不清、病歷首頁(yè)質(zhì)量不重視、病程記錄不細(xì)心、診斷書寫簡(jiǎn)單化、檢診制度落實(shí)不嚴(yán)、病歷質(zhì)控制度不完善的6項(xiàng)主因有效果。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了腫瘤患者診療質(zhì)量和患者滿意度 該次活動(dòng)通過(guò)分析腫瘤患者自身特點(diǎn)和醫(yī)師撰寫病歷時(shí)容易忽視的細(xì)節(jié)和缺陷主因。有針對(duì)性地實(shí)施了教育培訓(xùn)、抓好病案首頁(yè)填寫、注重病程書寫細(xì)節(jié)、完善多學(xué)科會(huì)診制度、完善知情同意書簽署制度、完善病歷質(zhì)控制度，尤其是注重病程書寫細(xì)節(jié)、完善多學(xué)科會(huì)診制度、完善知情同意書簽署制度，有效提升了腫瘤患者診療質(zhì)量。近期3個(gè)月的患者滿意度均在98%以上，收到錦旗和感謝信同比增加30%，患者及家屬滿意度不斷提升，側(cè)面印證了此次品管圈活動(dòng)取得扎實(shí)效果。

3.3 品管圈活動(dòng)提高了科室團(tuán)體凝聚力 最重要的是腫瘤科在此次活動(dòng)中體驗(yàn)到新的工作模式及管理模式，讓圈員自動(dòng)自發(fā)參與活動(dòng)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖、魚骨圖、5W1H的分析法等品管手法，深入分析了腫瘤病歷書寫缺陷的產(chǎn)生原因，不但提高了醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量，還提高了管理者的管理能力和圈員的分析決策能力，甚至在幻燈片制作和各類圖表制作上都有很大的提升［5］。特別是“完美病歷”圈活動(dòng)改變了以往對(duì)病歷書寫質(zhì)量管理以科主任為主的觀念，讓圈員都參與實(shí)施改進(jìn)，從單獨(dú)監(jiān)督到群體決策，不僅很好地解決了工作中的實(shí)際問(wèn)題，還培養(yǎng)了圈員的責(zé)任心和解決問(wèn)題的能力，提高了圈員的工作積極性和和諧度，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力和向心力［6］。

3.4 品管圈活動(dòng)促進(jìn)病歷質(zhì)控制度的完善 該次品管圈活動(dòng)充分發(fā)揮了老專家病歷質(zhì)控定向把關(guān)作用，發(fā)揮了電子病歷預(yù)警提醒功能，建立完善了病歷每月抽查制度、病歷書寫完美經(jīng)驗(yàn)報(bào)告制度、病歷質(zhì)量掛鉤職稱晉升制度、病歷質(zhì)控經(jīng)濟(jì)處罰制度、互相糾錯(cuò)制度、定期展評(píng)制度等等，這些制度都有效地促進(jìn)了腫瘤病歷質(zhì)量的不斷提高。