宋 成, 趙 恒，宋振國，岳文峻，宗 聲，侯廣振

（棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院燒傷整形美容科 ，山東 棗莊，277000）

鼻部整形是一種常見的美容手術(shù)，不僅可調(diào)整鼻子大小，還可調(diào)整鼻梁或鼻頭的形狀而使外擴鼻翼變窄，或調(diào)整上嘴唇和鼻之間的三角區(qū)域而增加面中部的立體效果[1]。常用的整形材料包括自體軟骨、人工骨、硅膠、膨體聚四氟乙烯（ePTFE）等，它們均具有各自的特點，其中一些材料會引起皮膚紅腫、排異反應(yīng)、假體下移等情況，從而影響手術(shù)效果[2]。在本研究中，筆者將于我院行鼻部整形手術(shù)的74例患者術(shù)中應(yīng)用膨體聚四氟乙烯聯(lián)合自體耳軟骨，并與膨體聚四氟乙烯相比較，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月至2018年3月間于我院行鼻部整形手術(shù)的148例患者按照數(shù)字隨機法分為兩組，觀察組74例應(yīng)用膨體聚四氟乙烯聯(lián)合自體耳軟骨進行手術(shù)，其中男、女分別為20例、54例；年齡18～46歲，平均（28.86±6.95）歲；鞍鼻伴鼻翼肥厚7例，低鼻伴寬鼻6例，單純低鼻27例，低鼻伴鼻尖低平30例，鼻尖肥大4例。對照組74例應(yīng)用膨體聚四氟乙烯進行手術(shù)，其中男、女分別為22例、52例；年齡21～44歲，平均（29.14±7.73）歲；鞍鼻伴鼻翼肥厚8例，低鼻伴寬鼻7例，單純低鼻25例，低鼻伴鼻尖低平31例，鼻尖肥大3例。兩組的一般資料均可比（P＞0.05）。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查凝血時間、肝病四項、心電圖、血壓、血常規(guī)、血糖等，剔除不符合手術(shù)要求者；剔除鼻毛，準(zhǔn)備手術(shù)器械，用0.5%碘伏來消毒面部和雙側(cè)鼻孔，并用被0.5%碘伏浸濕的棉球填塞雙側(cè)前鼻孔，囑咐患者術(shù)中用口呼吸，紗布遮蓋口腔附近皮膚；用由20ml生理鹽水、5ml 2%利多卡因、10ml 0.75%布比卡因組成的局麻液來麻醉鼻部；之后于鼻小柱做一“V”形切口，將皮瓣掀起后用單鉤向上牽引。

自體耳軟骨：順著耳甲緣弧，從兩側(cè)切開軟骨和皮膚組織，潛行分離耳甲軟骨，取長約10mm的耳腔軟骨備用。

制作鼻假體：標(biāo)記鼻尖、鼻根位置，參考患者的鼻型、臉型來雕刻ePTFE假體。雕刻原則：（1）假體外形為柳葉狀，以此來填充缺損的鼻背；（2）假體長度為鼻尖上至鼻根點之上約7.5mm，并使假體橫斷面角度與鼻背部鼻骨角度相吻合；（3）于假體鼻根部雕出鼻額角，于鼻背部骨和鼻中隔軟骨的交界處雕出與天然鼻形相近的骨隆起；（4）部分雕出鼻小柱、鼻頭，延長鼻尖，其中雕刻鼻頭為盾狀，雕刻鼻小柱為縱行片狀；（5）雕刻鼻尖頭部為帽狀，使其附著于假體。修整軟骨邊緣，保證它和假體銜接，最后用尼龍線縫合固定，借助海綿填塞兩側(cè)鼻腔約3d。

表1 兩組患者臨床療效分析（n，%）

（1）對照組應(yīng)用自體耳軟骨手術(shù)：將已經(jīng)取好的自體耳軟骨制作兩條軟骨條，對鼻小柱部位進行填充，以此達(dá)到延長鼻小柱、抬高鼻尖的目的。

（2）治療組應(yīng)用膨體聚四氟乙烯聯(lián)合自體耳軟骨進行手術(shù)：于鼻小柱部位做一蝶形切口，并使切口與兩側(cè)的鼻翼邊緣切口相結(jié)合，用剪刀順著鼻小柱向上進行分離，暴露出鼻翼外側(cè)軟骨的中間角、外側(cè)角、內(nèi)角，提拉鼻尖軟組織，向上分離軟骨膜面，直至鼻背。使分離出的隧道適合鼻假體，之后用含20ml氯霉素生理鹽水的注射器反復(fù)抽吸鼻假體，排盡ePTFE假體中的微小孔。然而借助于隆鼻導(dǎo)引器，對鼻尖過低合并鼻小柱過寬者，拉攏下外側(cè)穹窿部和軟骨內(nèi)側(cè)腳，并縫合，于假體鼻尖部縫合固定耳軟骨，用高分子線貫穿兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)角，并于中隔軟骨上縫合固定，形成鼻小柱。借助假體專用鑷將ePTFE假體置于分離出的腔隙中，完成鼻背整形。下拉鼻背皮膚，縫合切口和皮膚。將凡士林紗條塞入鼻孔，用微孔塑膠塑形后外固定鼻背。

兩組均于術(shù)后1d內(nèi)間斷冰敷鼻部，并于術(shù)后3d連續(xù)靜滴甲硝唑和先鋒霉素，術(shù)后5d移除鼻孔填塞物，2w后拆線。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組的療效和術(shù)后并發(fā)癥，并比較兩組的外觀指標(biāo)，包括鼻尖高度、后旋角、鼻尖寬度、鼻小柱和鼻背夾角、鼻尖表現(xiàn)點。（1）應(yīng)用自擬外觀評分量表評估治療前后的外觀：當(dāng)鼻尖高度為過低或過高、一般、非常適中時分別記為0分、1分、2分；后旋角不適中、一般、非常適中時記為0分、1分、2分；鼻尖寬度為8～9cm、7～8cm、6～7cm時分別記為0分、1分、2分；鼻小柱和鼻背夾角為不適中、一般、非常適中時分別記為0分、1分、2分；鼻尖表現(xiàn)點為不明顯、明顯、非常突出時記為0分、1分、2分。（2）療效評定：當(dāng)術(shù)后鼻型手感好、美觀、自然，兩處鼻翼對稱性良好，鼻子和臉部十分和諧時為顯效；當(dāng)術(shù)后鼻型較為自然、美觀，兩處鼻翼對稱性一般，但與臉部欠和諧時為有效；當(dāng)術(shù)后鼻型明顯不對稱，出現(xiàn)手術(shù)瘢痕或其他并發(fā)癥時為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 19.0軟件分析兩組結(jié)果，計量、計數(shù)資料分別表示為（x ± s）、百分率（%），分別行t、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組的總有效率為98.65%，相比于對照組的77.03%，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.1915，P ＜ 0.05）。見表1。

2.2 外觀評分

治療后，兩組的外觀評分均增加（P ＞ 0.05）；且治療后觀察組的外觀評分≦3分例數(shù)為4例，外觀評分≧8分例數(shù)為64例，相比于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表2。

2.3 外觀指標(biāo)

治療后，觀察組的鼻尖高度適中例數(shù)、后旋角適中例數(shù)、鼻尖寬6-8cm例數(shù)、鼻小柱與鼻背夾角適中例數(shù)、鼻尖表現(xiàn)點明顯例數(shù)相比于對照組，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后的假體下移、鼻部腫脹、慢性感染、發(fā)紅的發(fā)生率分別為14.74%、13.51%、4.05%、14.86%，相比于對照組，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。其中，假體下移、鼻部腫脹者經(jīng)二次手術(shù)后可明顯改善，慢性感染者應(yīng)用抗生素后可好轉(zhuǎn)，發(fā)紅者經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。見表4。

表2 兩組患者外觀評分分析（x ± s，n=74，分）

表3 外觀指標(biāo)分析（n，%）

表4 術(shù)后并發(fā)癥分析（n，%）

3 討 論

大部分東方人的軟骨未完善發(fā)育，深部軟骨支架的結(jié)構(gòu)欠佳，致使鼻型欠挺拔和不立體?；诖顺霈F(xiàn)了鼻部整形術(shù)，旨在再塑鼻部外觀和形態(tài)，使鼻部變得挺拔、立體，從而改善面部的美觀程度[3,4]。鼻部整形術(shù)中常用的填充材料為人工骨和固定硅膠，前者易于操作和塑形，但因其無支撐作用而不適用于鼻尖低者[5]；后者的價格便宜，具有良好的生物相容性，但無法與機體構(gòu)建血液循環(huán)而與組織進行有效的連接，形態(tài)也欠自然，會嚴(yán)重影響外觀，并易引起局部組織異物反應(yīng)、假體移位下滑等情況，甚至發(fā)生假體部位皮膚排異、鼻梁皮膚發(fā)亮等情況，從而影響手術(shù)療效[6,7]。

本研究分析了膨體聚四氟乙烯聯(lián)合自體耳軟骨在鼻部整形中的療效。膨體聚四氟乙烯具有無致敏或致癌、無毒等特點，內(nèi)部含有特殊的微孔結(jié)構(gòu)，具有良好的兼容性、組織相容性以及穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，難以被機體所降解，所引起的組織反應(yīng)非常輕微，并且它在軟組織中也會隨著時間的推移而愈發(fā)穩(wěn)定，可持久保持美容效果[8,9]；在雕刻鼻尖時應(yīng)用它可獲得一個平緩、飽滿、接觸面大的鼻頭，可減小單位面積所承受的壓力，假體難以下滑[10]；然而，該患者術(shù)后易發(fā)生感染等情況，故需要醫(yī)師掌握熟練的手術(shù)技巧，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[11]。自體軟骨為平整的薄片，修剪起來十分容易，置放于鼻腔后更易于縫合；它具有逼真、自然的外觀形態(tài)，可持久保持原來的細(xì)胞形態(tài)和體積，不會明顯刺激組織，存在豐富的血管而更易成活[12,13]；然而，它的取材量受到了一定的限制，若取材過多，則會改變二步輪廓外形，若取材量不足，制作軟體時無法達(dá)到鼻部所需的長度和高度，難以獲得最佳重塑效果[14,15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率、外觀評分≦3分例數(shù)和≧8分例數(shù)、鼻尖高度適中例數(shù)、后旋角適中例數(shù)、鼻尖寬6-8cm例數(shù)、鼻小柱與鼻背夾角適中例數(shù)、鼻尖表現(xiàn)點明顯例數(shù)以及術(shù)后的假體下移、鼻部腫脹、慢性感染、發(fā)紅的發(fā)生率相比于對照組，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。說明膨體聚四氟乙烯聯(lián)合自體耳軟骨在鼻部整形中的應(yīng)用效果顯著。

盡管膨體聚四氟乙烯聯(lián)合自體耳軟骨手術(shù)具有良好效果，但仍需注意如下要點：（1）最佳手術(shù)入路為鼻小柱蝶型切口聯(lián)合雙側(cè)鼻翼緣切口，該入路不僅可松解鼻軟骨，還有利于觀察鼻內(nèi)畸形的原因，降低鼻假體置入后的鼻小柱、鼻尖、鼻翼、鼻背的張力，矯正非對稱結(jié)構(gòu)中的畸形，精確固定和插入假體，避免發(fā)生假體下移和排異反應(yīng)。（2）術(shù)中分離低淺層時應(yīng)盡量避免損傷血管神經(jīng)，避免因鼻部缺血而引起瘢痕收縮變形的情況；（3）置入的假體應(yīng)使其下段良好地銜接鼻尖部前移的鼻中隔軟骨，妥善固定ePTFE假體，并使鼻梁挺直，避免假體下移。

綜上所述，膨體聚四氟乙烯聯(lián)合自體耳軟骨在鼻部整形中的應(yīng)用效果顯著，可明顯改善外觀，降低術(shù)后的假體下移、鼻部腫脹、慢性感染、發(fā)紅的發(fā)生幾率，具臨床推廣應(yīng)用的價值。