徐洪波，干 毅，黃婷蕓，田茂強(qiáng)，路 健，陳 艷

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)二科， 貴州 遵義 563099)

噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，又稱噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)，是一種罕見的、進(jìn)展迅速的臨床綜合征，致死率高[1]，通常使用激素、環(huán)孢素A及依托泊苷等綜合免疫治療[2]。然而，該治療方法副作用大，且仍有部分患者難以奏效[3-4]。文獻(xiàn)報道運(yùn)用連續(xù)靜-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)在膿毒癥治療中取得了良好的效果[5-6]。少有報道連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)或CVVH+PE治療HLH的報道。因此，我們總結(jié)雜交血液凈化技術(shù)成功治療3例重癥HLH患兒的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2017年6月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的3例重癥HLH患兒，診斷參考2004年國際組織細(xì)胞協(xié)會公布的HLH診斷及治療指南[7]。收集患者性別、年齡、觸發(fā)因素、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、基因檢測結(jié)果和并發(fā)癥情況。

1.2 血液凈化的方式和時間

1.2.1 靜脈置管部位選擇 3例患兒均選擇股靜脈置管。

1.2.2 導(dǎo)管選擇 Gambro Gamcath 導(dǎo)管GDK-612(7F)～GDK-1115(11F)單針雙腔管，血液凈化治療及置管經(jīng)家長同意簽字。

1.2.3 機(jī)器、管路和濾器型號選擇 采用PRISMA flex 血液凈化系統(tǒng)(Gambro公司)，PE采用TPE1000-2000膜式血漿分離器，CVVHDF或CVVH采用Gambro prisma 濾器M60或M100。

1.2.4 血液凈化方法 血液凈化前應(yīng)用肝素鹽水充分預(yù)沖管道，設(shè)置血流速3～5 mL/(kg·min)。PE置換泵速度300～500 mL/h，血漿置換量40～50 mL/(kg·次)，兩次PE間隔48 h。CVVHDF或CVVH置換液量和透析液量均為30～50 mL/(kg·h)。透析液采用Baxter公司生產(chǎn)的腹膜透析液(乳酸鹽-G1.5%)，2L/袋。置換液配方(復(fù)旦兒科)：生理鹽水2 000 mL+ 5%葡萄糖液125 mL+注射用水500 mL+10%氯化鈣注射液 6 mL+25%硫酸鎂2 mL+5%碳酸氫鈉167 mL+10%氯化鉀10 mL。根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整離子濃度，根據(jù)腎功能、水腫調(diào)整超濾量。

1.2.5 抗凝方法 選擇普通肝素抗凝，首劑50～100 U/kg，然后5～15U/(kg·h)維持，使APTT維持在正常值的1.5～2倍。

1.3 觀察病情轉(zhuǎn)歸 比較患者血液凈化治療前后臨床癥狀及相關(guān)生化指標(biāo)變化。出院后隨訪3例患兒的體溫、血常規(guī)、鐵蛋白、LDH等至2017年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由于3例患兒病例數(shù)少，治療前后的血生化指標(biāo)直接采用均值表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 3例患兒，最小10月，最大72月，1例為原發(fā)性HLH，另2例為繼發(fā)性HLH，臨床癥狀及體征有：發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、三系下降、血清鐵蛋白增高、纖維蛋白原降低和NK細(xì)胞活性下降等，見表1。

表中所涉及實(shí)驗(yàn)室數(shù)值均為峰值；Fib ：纖維蛋白原；CRRT：持續(xù)血液凈化；“-”：未見異常，“*”：基因突變見圖1，“**”：噬血現(xiàn)象見圖2。

2.2 基因檢測(北京海斯特檢驗(yàn)所) 病例1 UNC13D基因Exon14發(fā)現(xiàn)突變：c.1228A>C(p.Ile410Leu)，見圖1。其余兩例未檢出突變。

2.3 血液凈化的時機(jī)、方法及時間 血液凈化開始時間：化療后48 h仍持續(xù)發(fā)熱、三系進(jìn)行下降、SF持續(xù)升高，或診斷時有合并癥。血液凈化治療的終點(diǎn)：①臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降或正常，尿量達(dá)到2 mL/(kg·h)或以上，浮腫消退；②三系開始上升；③SF<500 μg/L，IL-6 <60 pg/mL；④臟器功能改善：sCr和BUN恢復(fù)正常范圍、ALT<300 U/L，總膽紅素(TBIL)<85 mmol/L，LDH<1 000 U/L。持續(xù)血液凈化(CBP)的模式為CVVHDF(或CVVH)，時間為56～136 h，血漿置換為2～3次，詳見表1。

表1 3例患兒的基本臨床資料

圖中箭頭所示為突變位點(diǎn)，c.1228A>C (p.Ile410Leu )。

2.4 病情轉(zhuǎn)歸及隨訪 3例患兒經(jīng)化療+血液凈化輔助治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，浮腫、黃疸消退，肝脾回縮，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著改善，見表2，且未發(fā)現(xiàn)出血、凝血等并發(fā)癥，最終好轉(zhuǎn)出院。最后1次隨訪至2017年12月，病程分別為24、16及10個月，3例患者各項(xiàng)指標(biāo)正常，均無復(fù)發(fā)，其中病例1為原發(fā)性HLH，等待干細(xì)胞移植中。

瑞氏染色，油鏡，×100，箭頭所示。

表2 血液凈化治療前后3 例患兒主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均值的變化

3 討論

HLH是一組由活化的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞過度增生但免疫無效、引起多器官高炎癥反應(yīng)的臨床綜合征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性HLH，原發(fā)性多為家族性和免疫缺陷相關(guān)綜合征，可能與某些基因突變相關(guān)，繼發(fā)性則與感染、腫瘤及風(fēng)濕性疾病相關(guān)[1-2]。本研究3例患者中病例1發(fā)現(xiàn)UNC13D基因雜合突變，為原發(fā)性HLH(FHL-3)常見突變位點(diǎn)，既往有類似報道[8]。原發(fā)性HLH為常染色體或性染色體隱性遺傳，結(jié)合本例患者病情，考慮原發(fā)性HLH可能，但仍需進(jìn)一步作父母基因突變驗(yàn)證明確。另2例未發(fā)現(xiàn)基因突變，診斷繼發(fā)性HLH，3例均由感染(2例EB病毒)觸發(fā)，與文獻(xiàn)報道一致[9]。

HLH的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，主要的機(jī)制有：①免疫清除功能障礙：NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)功能異常不能及時清除被病毒等感染的靶細(xì)胞；②免疫系統(tǒng)過度激活：持續(xù)存在的刺激使得CTL過度增殖活化，產(chǎn)生大量干擾素-γ(IFN-γ)，刺激巨噬細(xì)胞過度增殖和活化；③細(xì)胞因子風(fēng)暴：巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL-1、IL-6、IL-10、IL-12)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等，IL-12又反過來刺激CTL增殖并產(chǎn)生IFN-γ，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，從而引起發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、血細(xì)胞減少及多臟器功能衰竭等一系列臨床表現(xiàn)[1,10]。本研究3例患者均符合HLH的臨床表現(xiàn)，3例患兒合并肝功能衰竭，2例合并腎功能衰竭，1例合并呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害，考慮與炎癥細(xì)胞浸潤及高濃度的細(xì)胞因子損傷有關(guān)[11]。

HLH理想的治療方法是解除誘因，抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，快速清除細(xì)胞因子和早期死亡率相關(guān)的鐵蛋白、LDH，臟器功能的支持，原發(fā)性HLH還需做異體基因干細(xì)胞移植。而目前由環(huán)孢素A、激素及依托泊苷組成的HLH-2004方案，僅能抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，起效慢，無法快速清除已經(jīng)釋放入血的細(xì)胞因子，更起不到臟器支持作用，導(dǎo)致重癥HLH患者治療效果不理想。而CBP+PE技術(shù)既能清除大分子的鐵蛋白，又能起到非生物型人工肝的作用，CBP清除中分子的細(xì)胞因子和小分子的水、BUN、sCr、LDH等，可彌補(bǔ)常規(guī)免疫治療起效慢的缺點(diǎn)。本研究3例患兒明確診斷按HLH-2004方案治療后持續(xù)發(fā)熱，病情進(jìn)行性加重，IL-6、SF、LDH持續(xù)升高，加用血液凈化治療后體溫顯著下降，病情好轉(zhuǎn)，臟器功能改善，IL-6、SF、LDH明顯降低，提示該方法治療有效。

研究顯示大量細(xì)胞因子中，IL-6作為內(nèi)源性致熱源之一，是引起HLH患兒發(fā)熱主要的原因[1,12]。同時，高IL-6、IFN-γ、IL-10血癥與病情的危重程度呈正相關(guān)，是導(dǎo)致HLH患者早期死亡的危險因素[1]。既往已經(jīng)證實(shí)CBP能清除IL-6、IFN-γ、IL-10等細(xì)胞因子[13-14]，3例患兒經(jīng)血液凈化治療后體溫下降、病情好轉(zhuǎn)，考慮與大量細(xì)胞因子被清除有關(guān)。HLH患者最常見的實(shí)驗(yàn)室特征是血細(xì)胞減少，SF、LDH異常增高。SF水平與HPS嚴(yán)重程度、治療后SF的下降反應(yīng)與預(yù)后呈正相關(guān)[15-17]。LDH>3 707.5 U/L為HPS患者早期死亡的獨(dú)立危險因素[1]。本研究3例患者均出現(xiàn)血細(xì)胞減少，SF、LDH異常增高，LDH均>8 000 U/L，病例2鐵蛋白高達(dá)68 000 μg/L，經(jīng)雜合血液凈化技術(shù)治療后血細(xì)胞較前顯著上升，SF、LDH明顯下降。結(jié)合IL-6水平變化分析，血細(xì)胞上升考慮與高濃度的細(xì)胞因子被清除，骨髓抑制減輕有關(guān)[18]。Gambro prisma 濾器膜吸附和血漿置換清除大分子的SF，CBP快速清除LDH，是SF、LDH迅速下降的主要原因。

綜上，在HLH-2004方案化療的基礎(chǔ)上加用Hybrid血液凈化技術(shù)，既能抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，又能快速清除細(xì)胞因子、SF及LDH，同時還能起到肝腎替代的作用，且安全、起效快，是重癥HLH患兒理想的治療方法。Hybrid血液凈化技術(shù)可給重癥HLH患兒的治療帶來新的選擇。