朱 清，黃重發(fā)，卜全慧，周 懌，張 芳，張海鳴

(1.解放軍第454醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 南京 210000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)的病情兇險、預(yù)后差，死亡率高達(dá)30%以上[1]。SAP發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，相關(guān)研究認(rèn)為[2-3]，機(jī)體過度炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，以及免疫抑制繼發(fā)的多重感染，是SAP引發(fā)膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡的關(guān)鍵原因。血必凈注射液主要成分有赤芍、川芎、丹參、紅花和當(dāng)歸等，具有抗菌、抑制炎癥介質(zhì)釋放、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力等作用[4]。本研究通過觀察血必凈注射液對SAP患者炎癥因子、血管內(nèi)皮功能及單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原-DR(human leucocyte antigen DR,HLA-DR)表達(dá)的影響，以期為SAP的臨床治療提供理論依據(jù)和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年5月在我院接受治療的重癥急性胰腺炎患者112例為研究對象。其中男性63例，女性49例；年齡29～65歲，平均年齡(37.8±9.4)歲；發(fā)病時間3～70 h，平均時間(12.5±7.4)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)臨床體征、癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診為SAP；起病時間不超過72 h；無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其它自身免疫性疾?。唤谖词褂眠^免疫抑制劑或激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：SAP并發(fā)腹腔感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥患者；嚴(yán)重心腦血管、肺和肝腎功能障礙者；腫瘤患者；孕婦或哺乳期婦女。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各56例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病時間、APACHⅡ評分、發(fā)病原因和CT影像分級等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，見表1)。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=56)

1.2 治療方法 對照組患者給予吸氧、禁食、胃腸減壓、抗感染、防休克、糾正水電解質(zhì)失衡等，同時靜脈滴注烏司他丁(商品名：天普洛安，規(guī)格：5萬單位，國藥準(zhǔn)字：H19990133，由廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，每次靜脈滴注10萬單位，每天2次。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液(規(guī)格：10 mL，國藥準(zhǔn)字：Z20130033，由天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，每次靜脈滴注100 mL，每天2次。療程14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后，采集患者肘靜脈血4 mL，4℃下靜置60 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，Elisa)檢測血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、高敏-C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-a)水平。采用內(nèi)置肝素抗凝劑的真空采血管采集患者肘靜脈血4 mL，4000 r/min離心15 min，分離血漿，采用Elisa法檢測血漿一氧化氮(nitric oxide，NO)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin，TM)、血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)、血管假性血友病因子(von Willebrand Factor,VWF)水平。采用免疫熒光法檢測外周血單個核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)。采用等密度梯度離心法進(jìn)行循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(Circulating endothelial cells，CEC)計數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平變化 治療前，兩組患者IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者各炎癥因子水平均顯著下降， 且觀察組比對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 治療前后患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平變化

2.2 治療前后患者血漿NO、TM、TXA2和VWF水平變化 治療前，兩組患者血漿NO、TM、TXA2和VWF水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者NO水平顯著升高，且觀察組比對照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者TM、TXA2和VWF水平均顯著降低，且觀察組比對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 治療前后患者血漿NO、TM、TXA2和VWF水平變化

2.3 治療前后患者HLA-DR抗原表達(dá)和循環(huán)血CEC計數(shù)變化 治療前，兩組患者HLA-DR抗原表達(dá)和循環(huán)血CEC計數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者HLA-DR抗原表達(dá)顯著升高，且觀察組比對照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者循環(huán)血CEC計數(shù)均顯著減小，且觀察組比對照組減小更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 治療前后患者HLA-DR抗原表達(dá)和循環(huán)血CEC計數(shù)變化

3 討論

SAP發(fā)生時機(jī)體炎癥反應(yīng)過度，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起胰腺組織和其它臟器持續(xù)壞死。隨著大量炎癥因子的持續(xù)釋放，機(jī)體T 淋巴細(xì)胞反應(yīng)性降低、免疫細(xì)胞增殖低下，免疫能力抑制，病原清除力下降，極易繼發(fā)感染，導(dǎo)致膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡[2-3]。有鑒于此，早期積極控制炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和提高免疫能力對于防止病情的進(jìn)一步惡化有重要意義。

TNF-α在急性胰腺損傷過程中具有推動作用，壞死的胰腺組織刺激巨噬細(xì)胞大量分泌TNF-α，后者可誘導(dǎo)粒細(xì)胞產(chǎn)生IL-6和IL-8，產(chǎn)生瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，從而引起全身性炎癥反應(yīng)[6-7]。hs-CRP是非特異性炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，機(jī)體組織損傷以及各種原因所致的血管內(nèi)皮損傷均能引起hs-CRP水平升高[8]。張映等[9]學(xué)者通過對10項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)共計811例患者的Meta分析顯示，血必凈注射液可以顯著改善SAP患者炎癥因子水平，減少器官功能的損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組各炎癥因子水平明顯低于對照組。說明血必凈注射液能夠有效降低患者血清炎癥因子水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，這與張映等學(xué)者的研究結(jié)果一致。

近幾年來，血管內(nèi)皮作為一個特殊的器官逐漸被納入某些疾病的病理研究中。SAP會引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，血容量減少，微血栓形成和微血管血流阻力增加，從而導(dǎo)致胰腺組織和其它臟器微循環(huán)障礙。NO釋放障礙，TM和TXA2分泌增加是導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙和血栓形成的重要因素，而VWF和CEC計數(shù)是反應(yīng)血管內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)志物[10-11]。有關(guān)血必凈與SAP患者血管內(nèi)皮功能的研究并不多。劉婉麗[12]研究認(rèn)為，血必凈注射液能有效降低SAP患者血漿內(nèi)皮素水平，并增加NO濃度。李春盛等[13]研究證實(shí)，血必凈注射液能有效降低膿毒血癥患者TM和VWF水平，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血漿NO水平升高，而TM、TXA2和VWF水平降低，且觀察組改善更加明顯。說明血必凈注射液能夠有效改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。

單核細(xì)胞HLA-DR是機(jī)體內(nèi)表達(dá)水平最高的組織相溶性抗原，具有誘導(dǎo)和增強(qiáng)免疫應(yīng)答，參與抗原加工、處理和遞呈，以及CD4+ T 淋巴細(xì)胞活化，并拮抗CD8+ T細(xì)胞的免疫抑制，是指示機(jī)體免疫能力的重要指標(biāo)[14]。如果單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)減少，導(dǎo)致抗原呈遞障礙，機(jī)體無法產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，病原清除力下降，極易繼發(fā)感染。Volk 等[15]學(xué)者將CD14+單核細(xì)胞HLA-DR 表達(dá)率<30%作為鑒別膿毒癥免疫抑制的閾值，進(jìn)行免疫刺激治療能夠有效逆轉(zhuǎn)免疫抑制和改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)顯著低于正常人群參考值，說明SAP患者已經(jīng)出現(xiàn)了免疫能力抑制的情況。治療后觀察組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)顯著高于對照組，說明血必凈注射液可有效提高患者免疫能力。

綜上所述，血必凈注射液能夠有效減輕SAP患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和提高免疫能力，這對于防止病情惡化和改善患者預(yù)后具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。