侯小伏，牛 千

(1.山東社會(huì)科學(xué)院 省情與社會(huì)發(fā)展研究院，山東 濟(jì)南 250002；2.山東師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

一、問題提出

社會(huì)保障水平反映著社會(huì)公平與正義的發(fā)展程度，具有隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而不斷上升的不可逆剛性*International Labour Office.World Social Security Report 2010/11，International Labour Organ，2010.p.20.郭小東著：《社會(huì)保障：理論與實(shí)踐》，廣州：廣東經(jīng)濟(jì)出版社，2014年版，第25頁。。我國社會(huì)保障體系中最具有普適性的是社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。單就現(xiàn)行的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度來說，三種養(yǎng)老保險(xiǎn)制度(機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn))就同時(shí)并存。消除基本社會(huì)保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)區(qū)隔、所有制差別，打通社會(huì)保險(xiǎn)制度間的壁壘，全面提升社會(huì)各階層的社保滿意度，不僅是十九大報(bào)告提出的“不斷滿足人民群眾日益增長的美好生活需求”“不斷促進(jìn)社會(huì)公平正義”的生動(dòng)體現(xiàn)，更是共享改革發(fā)展成果的社會(huì)治理理念的有效途徑。

影響社會(huì)保險(xiǎn)滿意度水平的相關(guān)因素眾多，既包含參保險(xiǎn)種、參保繳費(fèi)額、報(bào)銷比例等與社會(huì)保險(xiǎn)制度安排和政策制定密切相關(guān)的制度性指標(biāo)，又包含社會(huì)保險(xiǎn)滿意度、減貧效應(yīng)等反映參保收益的效果性指標(biāo)，還包含諸如居民健康水平、家庭結(jié)余狀況等人口學(xué)特征指標(biāo)。社會(huì)保險(xiǎn)滿意度并非鐵板一塊，它會(huì)隨著保險(xiǎn)險(xiǎn)種、保障水平、參保者日常生活收支的不同而有所差異，例如社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)檔次、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例并非越高越好*Chetty，R.，and A.Finkelstein.“Social Insurance：Connecting Theory to Data”，Handbook of Public Economics，Volume 5，2012.，相同報(bào)償水平在不同群體中的效應(yīng)可能會(huì)有所差異，報(bào)償水平的一味提升并不一定意味著民眾滿意度的提升，反而會(huì)激發(fā)參保者產(chǎn)生過高的、并非個(gè)人生產(chǎn)生活所必需的基本公共資源需求，并且越來越難以通過社會(huì)保障政策得以滿足，從而使基本公共服務(wù)的獲取難度呈上升趨勢*這一現(xiàn)象即社會(huì)保險(xiǎn)水平超度的表現(xiàn)。20世紀(jì)70年代以來西方國家出現(xiàn)的“福利危機(jī)”就是典型的例子。。只有緊扣參保者特征制定相適合的社會(huì)保障政策，充分把握影響社會(huì)保險(xiǎn)滿意度的相關(guān)因素及其之間的動(dòng)態(tài)規(guī)律，才有可能全面提升社會(huì)各階層對社會(huì)保險(xiǎn)的評價(jià)水平，切實(shí)提高居民的參保熱情。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度評價(jià)的相關(guān)因素都包括哪些？社保政策滿意度評價(jià)在樣本特征上呈現(xiàn)哪些分化？本文創(chuàng)新性地綜合運(yùn)用制度性指標(biāo)、效果性指標(biāo)、人口學(xué)特征指標(biāo)對山東省居民進(jìn)行問卷調(diào)查，通過量化分析，檢驗(yàn)社會(huì)保險(xiǎn)滿意度的相關(guān)因素，深入分析社會(huì)保險(xiǎn)滿意度與居民參保種類、參保繳費(fèi)困難感、參保補(bǔ)助、居民健康狀況、醫(yī)保報(bào)銷比例、家庭結(jié)余率等因素的相關(guān)關(guān)系與變化趨勢，為提升社會(huì)保險(xiǎn)滿意度給出精準(zhǔn)化的對策建議。

二、樣本特征與變量選取

采用多階段隨機(jī)抽樣方法，于山東省內(nèi)選取18歲以上的城鄉(xiāng)居民3000人進(jìn)行問卷調(diào)查。對回收的社會(huì)保險(xiǎn)部分的問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和無效數(shù)據(jù)清洗，回收的2936份有效問卷的樣本特征見表1。本研究涉及到的變量及相應(yīng)解釋如下：

表1 樣本特征(n=2936人)

(1)居住地?！熬幼〉亍弊兞糠譃椤俺鞘小?縣城及以上)“農(nóng)村”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下)兩個(gè)類別水平。

(2)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)種類。社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)種類分為“系列1城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)、系列2職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、系列3機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)”三類。

(3)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)困難感。該指標(biāo)通過“您個(gè)人繳納該社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)是否感到困難？1完全沒困難、2基本沒困難、3說不清、4有點(diǎn)困難、5負(fù)擔(dān)沉重”來呈現(xiàn)。

(4)養(yǎng)老保險(xiǎn)減貧效應(yīng)。減貧效應(yīng)既體現(xiàn)在政府通過普適性強(qiáng)的社會(huì)保險(xiǎn)防止并消除極端貧困的水平，又反映出城鄉(xiāng)居民通過參與社會(huì)保險(xiǎn)來獲得自身及家庭經(jīng)濟(jì)狀況的實(shí)際改善程度*胡鞍鋼，童旭光：《中國減貧理論與實(shí)踐》，《清華大學(xué)學(xué)報(bào)》，2010年第4期。。通過計(jì)算不同繳費(fèi)額度下的非貧人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例，來量化不同繳費(fèi)檔次養(yǎng)老保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)。非貧人數(shù)越高，說明保險(xiǎn)減貧效應(yīng)越顯著。本文以山東省2016年省定扶貧標(biāo)準(zhǔn)線3200元為參照標(biāo)準(zhǔn)。

(5)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)年繳費(fèi)檔次。2016年和2017年山東省城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)年繳費(fèi)檔次為100、300、500、600、800、1000、1500、2000、2500、3000、4000、5000元共12個(gè)檔次。

(6)村、居集體組織對城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)的補(bǔ)助額。指的是參與城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的居民近一年內(nèi)所接收到的來自村委會(huì)、居委會(huì)等集體組織的參保繳費(fèi)補(bǔ)助金額(元)。

(7)健康狀況?！敖】禒顩r”變量以“自評身體狀況：1不好，需要人照料；2不好，但能自理；3一般；4健康；5很健康”進(jìn)行量化。

(8)家庭年結(jié)余率。家庭年結(jié)余率=(家庭年總收入-家庭年支出)/家庭年收入。結(jié)余率在0.3以下為較低，高于0.3為較高。

圖1 接收不同村(居)集體組織社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助金額的參保者的社會(huì)養(yǎng)老保障政策滿意度

(9)家庭醫(yī)療保健年支出占比。該變量通過“家庭近一年在醫(yī)療保健方面的實(shí)際自付費(fèi)用支出/家庭近一年的總支出”來量化。

(10)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例評價(jià)。該變量分別通過“你覺得目前村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級公立綜合醫(yī)院及以上級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例合適嗎：1比例太低、2比例較低、3比例合適、4比例較高、5比例太高”這些指標(biāo)進(jìn)行量化。

(11)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策滿意度評價(jià)。居民對其評價(jià)分為“1很不滿意、2不太滿意、3一般、4比較滿意、5非常滿意”5個(gè)水平。

(12)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策的服務(wù)滿意度評價(jià)。居民的評價(jià)分為“1很不滿意、2不太滿意、3一般、4比較滿意、5非常滿意”5個(gè)水平。

三、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度的相關(guān)因素

(一)參保種類

通過對不同人群參保情況進(jìn)行啞變量設(shè)置并進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)對居民產(chǎn)生高滿意度評價(jià)有顯著正向促進(jìn)效應(yīng)(r=0.09，Sig=0.000，P=0.01)。各滿意度水平上的三類養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)比例如表2。在滿意度評價(jià)“一般”水平以上的較高滿意度評價(jià)者中，參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)比例顯著高于其他兩類參保人數(shù)占比；在滿意度評價(jià)“一般”水平以下的較低滿意度評價(jià)者中，參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)比例，顯著低于職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)占比。

表2 不同社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保者在養(yǎng)老保障政策滿意度不同水平上的分布(%)

(二)保險(xiǎn)繳費(fèi)困難感

社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)困難感與居民對社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的滿意度評價(jià)呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.2，Sig=0.000，p=0.01)，困難感越強(qiáng)，養(yǎng)老保險(xiǎn)政策滿意度越低。

(三)參保補(bǔ)助

享受村委會(huì)、居委會(huì)等集體組織給予養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)助的居民，其滿意度顯著高于未享受的居民(r=0.072，Sig=0.035，P=0.05)，但補(bǔ)助金額的多少并不會(huì)顯著影響居民對養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的滿意度評價(jià)(F=1.601，Sig=0.172，P=0.05)(見圖1)。

表3 不同健康狀況城鄉(xiāng)居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)的滿意度評價(jià)(%)

表4 各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例與不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)滿意度的人數(shù)分布(%)

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的相關(guān)因素

(一)健康狀況

不同健康狀況的居民對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)滿意度評價(jià)差異顯著(Sig.=0.000，χ2=43.534，df=16，p=0.01)。對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)滿意度評價(jià)為“很不滿意”的居民中，健康狀態(tài)為“不好，但能自理”的人數(shù)占比顯著高于其他健康狀態(tài)居民人數(shù)占比。對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)滿意度評價(jià)為“不太滿意”的居民中，健康狀態(tài)為“不好，需要人照顧”的人數(shù)占比顯著高于其他健康狀態(tài)居民人數(shù)占比。對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)滿意度評價(jià)為“非常滿意”的居民中，健康狀態(tài)為“很健康”的顯著高于其他健康狀態(tài)居民人數(shù)占比。上述分析可見，健康狀態(tài)處于“一般”水平以下的居民，對醫(yī)療保健資源需求較高，而對參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策服務(wù)的滿意度評價(jià)較低(見表3)。

(二)醫(yī)保報(bào)銷比例

居民對社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷比例評價(jià)越高，其對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)的滿意度越高。相關(guān)分析得出居民對不同層次的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療報(bào)銷比例的評價(jià)直接影響其對政府醫(yī)療保險(xiǎn)政策滿意度評價(jià)，醫(yī)療報(bào)銷比例評價(jià)與滿意度評價(jià)的相關(guān)系數(shù)r=0.278-0.355(Sig=0.000，P=0.01)：村衛(wèi)生室或社區(qū)服務(wù)站醫(yī)保各報(bào)銷比例間的不同滿意度水平的人數(shù)分布差異顯著(Sig.=0.000，χ2=2005.350，df=4，p=0.01)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)保不同報(bào)銷比例的群體間滿意度差異顯著(Sig.=0.000，χ2=2449.412，df=4，p=0.01)；縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保不同報(bào)銷比例的群體間滿意度差異顯著(Sig.=0.000，χ2=2317.348，df=4，p=0.01)(見表4)?？梢?，在居民對各個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(村/社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))的報(bào)銷比例評價(jià)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)滿意度評價(jià)中，滿意度為“很不滿意”“不太滿意”“一般”的居民中認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷比例“太低”“較低”的居民占比均顯著高于選擇其他報(bào)銷比例的人數(shù)占比；而滿意度為“比較滿意”“非常滿意”的居民中，認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷比例“合適”“較高”的居民占比均顯著高于認(rèn)為報(bào)銷比例“較低”“太低”的人數(shù)占比。

(三)家庭結(jié)余率

不同家庭結(jié)余率的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)滿意度評價(jià)分布差異顯著(Sig.=0.000，χ2=1489.018，df=4，p=0.01)。在“很不滿意”“不太滿意”“一般”的選項(xiàng)分布上，家庭結(jié)余率低于0.3的人數(shù)比例高于結(jié)余率大于0.3的人數(shù)比例，尤其是“不太滿意”這個(gè)選項(xiàng)的分布上，家庭結(jié)余率低的人數(shù)比例顯著高于結(jié)余率高的人數(shù)比例；而“比較滿意”“非常滿意”的選項(xiàng)分布上結(jié)余率大于0.3的人數(shù)比例顯著高于結(jié)余率小于0.3的人數(shù)比例(見圖2)。

圖2 不同家庭結(jié)余率水平的與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)滿意度的人數(shù)分布比例

五、原因分析

(一)農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)人口就業(yè)流動(dòng)性大、參保繳費(fèi)能力偏低，對社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策滿意度評價(jià)較低

目前全省面向單位就業(yè)人員*參見《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒——人口變動(dòng)與勞動(dòng)力調(diào)査制度說明及主要指標(biāo)解釋》對“單位就業(yè)人員”的界定。設(shè)立的是兩種養(yǎng)老保險(xiǎn)制度：機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。前文數(shù)據(jù)所示，機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)參保者滿意度高于城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保者滿意度。前者的工資收入分配制度和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度均由國家部署、人社部門推進(jìn)實(shí)施，參加者的收入較為穩(wěn)定，基本工資標(biāo)準(zhǔn)、退休時(shí)間、養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)額和年限等要素有著極強(qiáng)的確定性，這無疑大大增加了機(jī)關(guān)事業(yè)單位就業(yè)者生活的安全感及對社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的滿意度。以城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保者的非農(nóng)工作單位的所有制性質(zhì)*本調(diào)查中關(guān)于非農(nóng)工作單位的所有制分類為：1國有或國有控股；2集體所有或集體控股；3私有/民營或私有/民營控股；4港澳臺(tái)資或港澳臺(tái)資控股；5外資所有或外資控股；6其他。為存在變量，檢驗(yàn)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保者的社會(huì)保險(xiǎn)政策滿意度，發(fā)現(xiàn)差異并不顯著(χ2=10.332，Sig=0.149，p=0.1)。城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老參保者里兼職務(wù)農(nóng)群體(農(nóng)民工)占比為8.2%，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其滿意度與其他城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的差異顯著，具體體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員中的農(nóng)民工群體對于社會(huì)養(yǎng)老保障政策滿意度在“一般”以下水平的比例多于其他城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，且顯著性水平達(dá)到邊緣顯著(t=1.753，Sig=0.088，p=0.1)。

將“是否為兼職務(wù)農(nóng)職工”與其他兩個(gè)經(jīng)卡方檢驗(yàn)會(huì)顯著影響社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策滿意度的變量——“是否接收村居補(bǔ)助”與“社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)困難感”作為自變量，將居民社會(huì)養(yǎng)老保障政策滿意度作為結(jié)果變量，采用逐步進(jìn)入法，代入有序多項(xiàng)分類logistic回歸模型，篩查有效自變量。得出回歸模型wald檢驗(yàn)=4.023，Sig=0.0987，Pseudo R-Square=0.024，p=0.1時(shí)模型達(dá)到邊緣顯著。

當(dāng)“是否為兼職務(wù)農(nóng)職工”作為存在變量時(shí)，“繳費(fèi)困難感”(B=-0.184，Sig=0.109，p=0.1)對模型的解釋效力、“是否接收補(bǔ)助”(B=0.192，Sig=0.617，p=0.1)的解釋效力均不及“是否是農(nóng)民工”(B=-0.723，Sig=0.045，p=0.05)對模型的解釋效力顯著。

這部分農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)的農(nóng)民工與典型的“原生型”城鎮(zhèn)職工在經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、社會(huì)權(quán)益分配等方面不可否認(rèn)仍存在不小的差距。這部分人進(jìn)城進(jìn)入稍正規(guī)的企業(yè)打工后，盡管可以獲得參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，但他們中的大多數(shù)學(xué)歷并不高，缺乏持續(xù)且精專的從業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)，往往會(huì)出現(xiàn)頻繁換崗換單位的情況，其就業(yè)流動(dòng)性大、繳費(fèi)能力偏低。而城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目相對于城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)而言，存在繳費(fèi)率相對較高、保險(xiǎn)收益權(quán)隨繳費(fèi)單位的變更而流轉(zhuǎn)或終止的特點(diǎn)。這也是導(dǎo)致作為大多數(shù)來源于農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口的城鎮(zhèn)職工對社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的認(rèn)知水平或者滿意度偏低的原因。

表5 61歲及以上城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民在各繳費(fèi)檔次上的占比

表6 不同繳費(fèi)檔次對應(yīng)的貧困率估算邊際均值與標(biāo)準(zhǔn)差

表7 不同繳費(fèi)檔次對61歲及以上各類居民減貧效應(yīng)估算邊際均值

圖3 各繳費(fèi)檔次城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)對61歲及以上城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民的減貧效應(yīng)

(二)各繳費(fèi)檔次城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)對城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民的減貧效應(yīng)和參保滿意度顯著分化

從表5可以看出，城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民在社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)檔次的選擇上主要還是集中在300元及以下檔次(有62.9%的農(nóng)村居民集中在300元及以下的繳費(fèi)檔次，有77.6%的城鎮(zhèn)居民集中在300元及以下的繳費(fèi)檔次)。社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保成本的下降，即單位繳費(fèi)金額換取的養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益增加，可以有效提高民眾的參保積極性與滿意度。

各繳費(fèi)檔次相應(yīng)的貧困率估算邊際均值及標(biāo)準(zhǔn)差、不同繳費(fèi)檔次對61歲及以上各類居民減貧效應(yīng)估算邊際均值見表6、表7。采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)61歲及以上城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)不同參保繳費(fèi)檔次貧困人數(shù)差異顯著(Pearson X2=28.205，Sig=0.002，p=0.01)。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)不同繳費(fèi)檔次對61歲及以上參保者的減貧效應(yīng)有著顯著差異(F=11.004，Sig=0.000，p=0.01)。結(jié)合多重比較的均值圖(圖3)和事后檢驗(yàn)，參與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)中61歲及以上城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)300元的保險(xiǎn)檔次，其減貧效應(yīng)顯著高于其他繳費(fèi)檔次(Sig=0.000，p=0.01)，城鎮(zhèn)居民中參保繳費(fèi)2000元的群體，其貧困率近100%，減貧效應(yīng)差；800元檔次城鎮(zhèn)參保居民人數(shù)為0(表5)；500元、1000元、1500元、3000元、4000元、5000元間減貧效應(yīng)無顯著差異(Sig=0.317，p=0.01)；城鎮(zhèn)居民中繳費(fèi)100元的組別，其減貧效應(yīng)顯著高于500元及以上繳費(fèi)檔次的減貧效應(yīng)(Sig=0.000，p=0.01)。對于城鎮(zhèn)居民而言，300元繳費(fèi)檔次的減貧效應(yīng)最高，100元的減貧效應(yīng)其次，驗(yàn)證了城鎮(zhèn)居民參與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)基底額度為100元的合理性。在農(nóng)村居民中，800元、1000元、1500元、2000元、4000元、5000元的減貧效應(yīng)無顯著差異(Sig=0.437，p=0.05)；300元、500元、100元的減貧效應(yīng)無顯著差異(Sig=0.982，p=0.05)，且這三類繳費(fèi)檔次的減貧效應(yīng)均顯著高于其他繳費(fèi)檔次(Sig=0.001，p=0.01)。

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌后，500元繳費(fèi)檔次的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)對農(nóng)村居民的減貧效應(yīng)顯著大于對城鎮(zhèn)居民的減貧效應(yīng)(F=105，Sig=0.000，p=0.01)。1000、1500、3000和5000元的繳費(fèi)檔次對城鎮(zhèn)居民的減貧效應(yīng)顯著大于農(nóng)村(F=10.845，Sig=0.017，p=0.05)。農(nóng)村投1000元以上保險(xiǎn)的人甚少(占農(nóng)村參保城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)人群總體的8.8%，見表5)，高額參保繳費(fèi)水平與社會(huì)保險(xiǎn)金統(tǒng)籌賬戶的代際間流動(dòng)難以滿足農(nóng)村貧困人口的即時(shí)消費(fèi)需要，故農(nóng)村居民較難接受繳費(fèi)額度高的社會(huì)保險(xiǎn)類型。

(三)一般健康水平的城鎮(zhèn)居民家庭保健支出占比更高，對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)的滿意度評價(jià)低于健康居民

根據(jù)醫(yī)療資源投入的連續(xù)性圖譜理論*匡莉：《公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張機(jī)制與調(diào)控策略理論模型與實(shí)證研究》，廣州：中山大學(xué)出版社，2011年版，第69頁。，二維水平軸樣圖譜的其中一端是無病防病、早防早治的預(yù)防保健服務(wù)資源投入態(tài)，圖譜的另一端則是針對頑疾重病及突發(fā)意外的治療性醫(yī)護(hù)資源投入態(tài)。不同健康狀態(tài)的個(gè)體處于圖譜中的不同位置，對醫(yī)療服務(wù)的需求差異較大。

個(gè)體健康狀態(tài)越好，健康需求越是靠近預(yù)防保健、康復(fù)以及常見病防治的一端，個(gè)體越需要全科化、保健性、基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)。此狀態(tài)下的個(gè)體接受到的醫(yī)護(hù)干預(yù)手段多為醫(yī)護(hù)人員的徒手療法(如望聞問切等基本體檢診斷、按摩、注射等)與基本的藥物保健。這些醫(yī)療保健項(xiàng)目見效快、風(fēng)險(xiǎn)小，費(fèi)用低，且提供基礎(chǔ)保健性全科化醫(yī)療服務(wù)、便于居民就近就醫(yī)的機(jī)構(gòu)眾多(包括社區(qū)診所、區(qū)/縣醫(yī)院以及專業(yè)化程度更高、診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更高的三級醫(yī)院)。故處于此健康狀態(tài)下的居民，對于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)的滿意度較高。

健康狀況為“一般”或者“僅能達(dá)到生活自理”水平的居民，往往患有慢性疾病，或者長期處于亞健康狀態(tài)中。該類型群體對于醫(yī)療資源的需求處于圖譜的中間階段，既有保健及鞏固疾病治療預(yù)后效果的目標(biāo)，又有治療慢性病、延緩慢性病進(jìn)程的需求。他們既需要全科醫(yī)護(hù)資源，又需要?？苹⒕?xì)化的高端診療技術(shù)。

無論在農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，處于健康水平“一般”程度的居民群體在民眾中占比較大(城鎮(zhèn)中23.53%，農(nóng)村中19.63)。伴隨著人口老齡化、居民生活習(xí)慣變化、環(huán)境污染加劇以及社會(huì)心理等因素的影響，慢性病患者與亞健康狀態(tài)的民眾數(shù)量增多，而慢性病的治療一般周期長、自費(fèi)比例高。方差分析與多重比較發(fā)現(xiàn)：不同健康狀況的居民家庭醫(yī)療保健年支出占比差異顯著(F=3.259，Sig.=0.11，P=0.05)，健康狀態(tài)為“不好，但能自理”(Sig.=0.000，P=0.01)和“一般”(Sig.=0.008，P=0.01)居民的家庭醫(yī)療保健年消費(fèi)支出占比顯著高于其他健康狀態(tài)的居民，這兩類健康狀態(tài)的居民對醫(yī)療保健資源的需求更大。方差分析與簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)：居住地與健康狀況對家庭醫(yī)療保健支出占比具有顯著的交互效應(yīng)(F=2.640，Sig.=0.032，P=0.05)；城鎮(zhèn)居民中“一般”健康水平的群體，其家庭醫(yī)療保健支出占比顯著高于其他類別居民(t=2.640，Sig.=0.008，P=0.01)，該群體對健康資源需求強(qiáng)度明顯高于其他類別居民。城鎮(zhèn)慢性病患者與亞健康狀態(tài)患者不僅存在預(yù)防—康復(fù)雙重診療需求，且接觸到的較高等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如三級醫(yī)院)與權(quán)威全科、?？漆t(yī)療干預(yù)的渠道更多，故醫(yī)療保健方面的花銷占日常開銷比例更大。

(四)健康狀態(tài)較為危機(jī)的居民，因病致貧的概率更大，對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)的滿意度評價(jià)較低

在醫(yī)療資源投入的連續(xù)性圖譜中，個(gè)體健康狀態(tài)越危急，健康需求越是靠近重癥干預(yù)的一端，個(gè)體越是需要權(quán)威的專科化醫(yī)療干預(yù)。此狀態(tài)下的個(gè)體接受的多是高精尖醫(yī)療設(shè)備檢測技術(shù)(如CT等)與高難度醫(yī)療手段(如急救手術(shù)等)，一級及二級醫(yī)院的硬件配套與醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)往往難以達(dá)到該類病患的診療需求，而三級醫(yī)院及部分高端專科醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，且很多面向重癥的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并非在基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，故居民擔(dān)負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用支出更多，且對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)的滿意度認(rèn)知越趨向消極評價(jià)。

多因素方差分析發(fā)現(xiàn)：健康狀況與家庭結(jié)余率對居民的家庭醫(yī)療保健年支出占比具有顯著的交互作用，家庭結(jié)余率會(huì)對健康狀況較好的居民的日常健康保健維護(hù)產(chǎn)生顯著影響，若結(jié)余率低于0.3時(shí)，“健康”與“很健康”的居民在家庭保健年消費(fèi)支出占比低到幾近為0，而家庭結(jié)余率高于0.3的“健康”與“很健康”兩個(gè)居民群體的家庭醫(yī)療保健年支出占比在40%-60%之間，與家庭結(jié)余率低于0.3的“不好，需要人照顧”和“一般”的居民家庭醫(yī)療保健支出占比水平相當(dāng)。結(jié)余率高于0.3的健康狀況“不好”與“一般”居民的家庭醫(yī)療保健年支出占比均分別顯著高于結(jié)余率低于0.3的健康狀況“不好”與“一般”的居民(圖4)。

圖4 不同家庭結(jié)余率水平的家庭醫(yī)療支出比估算邊際均值

健康水平越低的居民，其家庭結(jié)余率分布顯著集中于0.3以下，說明健康狀態(tài)較為危機(jī)的這個(gè)群體，因病致貧的概率更大。結(jié)余率較高的家庭，在有機(jī)食品的選擇、健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成、疾病的預(yù)防方面投入更高。家庭結(jié)余量的增高會(huì)直接提升家庭成員的醫(yī)療保健開支比例，對健康狀態(tài)為“不好，但能自理”的居民而言，提升最為顯著(家庭醫(yī)療支出占比估算邊際均值提升幅度高達(dá)75%以上)。這部分富裕人口將可能直接帶動(dòng)高端醫(yī)療服務(wù)與保健品市場的需求擴(kuò)容，其健康理念已逐漸由“有病醫(yī)病”的被動(dòng)治療轉(zhuǎn)向“無病防病”的主動(dòng)保健。

六、對策討論

(一)督促農(nóng)民工積極參與職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，監(jiān)督用工單位繳納職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，加強(qiáng)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的接續(xù)轉(zhuǎn)移，提高弱勢就業(yè)群體的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度

針對源于農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)人口對社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策滿意度較低這一問題，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注勞動(dòng)關(guān)系缺乏充分法律保障的弱勢就業(yè)群體。對于從農(nóng)業(yè)農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城市和非農(nóng)就業(yè)的人口，要做到無死角、零覆蓋地將其納入到城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)體系當(dāng)中，加大篩查力度，監(jiān)督用工單位繳納職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。并且，要采取切實(shí)措施，適應(yīng)城市化加速和靈活就業(yè)的需要，回應(yīng)已非農(nóng)轉(zhuǎn)移人口的期盼，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的接續(xù)轉(zhuǎn)移。

(二)政府引導(dǎo)居民合理選擇繳費(fèi)檔次，更有效地發(fā)揮社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)；鼓勵(lì)社會(huì)力量給予補(bǔ)貼緩解居民參保繳費(fèi)困難感，提升社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度評價(jià)

為使城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民中發(fā)揮最優(yōu)的減貧效應(yīng)，提升城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度，應(yīng)有針對性的引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民理性選擇適合的繳費(fèi)檔次。對農(nóng)村居民來說，500元與100元、300元繳費(fèi)檔次對目前農(nóng)村居民的減貧效應(yīng)相當(dāng)。參保城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)500元以上的居民，政府給予的繳費(fèi)補(bǔ)貼須大于等于60元*《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的意見》，http://www.gov.cn/zhengQ/content/2014-02/26/content_8656.htm。。因此，須在農(nóng)村通過宣傳教育、補(bǔ)貼等形式大力鼓勵(lì)居民參投城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，尤其對于已被征地的農(nóng)民，財(cái)政按照繳費(fèi)基數(shù)給予適度年限的補(bǔ)貼，在保障農(nóng)村居民100元繳費(fèi)檔次全覆蓋的前提下，大力推行500元的繳費(fèi)檔次。對于城鎮(zhèn)居民來說，由于300元繳費(fèi)檔次對城鎮(zhèn)居民的減貧效應(yīng)顯著大于其他繳費(fèi)檔次，對于61歲及以上的城鎮(zhèn)居民，要最大程度發(fā)揮城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)金的減貧效應(yīng)，需要由籠統(tǒng)式宣傳轉(zhuǎn)為分階段的精準(zhǔn)式引導(dǎo)。政府需適度補(bǔ)貼或調(diào)動(dòng)街道等社會(huì)力量給予補(bǔ)貼支持，重點(diǎn)鼓勵(lì)符合參保條件、存在一定程度繳費(fèi)困難的城鎮(zhèn)居民優(yōu)先參與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)300元繳費(fèi)檔次。同時(shí)，對于城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民都應(yīng)保障100元繳費(fèi)檔次的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)作為“兜底”。

積極鼓勵(lì)村(居)委會(huì)或其他社會(huì)力量對參保居民進(jìn)行參保補(bǔ)貼。在當(dāng)下民生收入差距主要還是源于城鄉(xiāng)收入差距的現(xiàn)實(shí)背景下，集體經(jīng)濟(jì)組織和社會(huì)力量對城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保險(xiǎn)給予適應(yīng)的補(bǔ)助，不僅確保了農(nóng)村人口能“夠得著”參保的繳費(fèi)“門檻”，緩解了居民參保繳費(fèi)的困難感，也可切實(shí)提高居民的滿意度，促進(jìn)居民積極參與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)行為。對此應(yīng)采取有效措施，積極發(fā)展集體經(jīng)濟(jì)，推進(jìn)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織股份制改革，鼓勵(lì)集體經(jīng)濟(jì)組織和社會(huì)力量對參保居民進(jìn)行補(bǔ)貼。

(三)推行政府購買與個(gè)人出資相結(jié)合、志愿惠民與有償服務(wù)相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保健服務(wù)新模式，促進(jìn)中等健康水平城鎮(zhèn)居民無病防病與醫(yī)保滿意度提升

為切實(shí)提高該中等及偏低健康水平群體對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)保障政策、服務(wù)的滿意度評價(jià)，推進(jìn)健康教育社會(huì)化，開展健康教育進(jìn)學(xué)校課堂、駐村居社區(qū)，大力普及衛(wèi)生保健知識(shí)，樹立良好的衛(wèi)生保健意識(shí)和科學(xué)的防病治病觀，促進(jìn)疾病防治關(guān)口前移，從日常生活飲食作息上降低亞健康、患重病及慢性病的高風(fēng)險(xiǎn)因素，是實(shí)現(xiàn)從治病向防病轉(zhuǎn)變的有效路徑。應(yīng)充分發(fā)揮公共醫(yī)療對城鄉(xiāng)居民的預(yù)防保健與治療干預(yù)的雙重效用，加大政府補(bǔ)貼力度，并采用政府購買與個(gè)人出資相結(jié)合、志愿惠民與有償服務(wù)相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保健服務(wù)新模式，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主、各級各類健康機(jī)構(gòu)為輔，提供多樣化健康體檢服務(wù)包，早日實(shí)現(xiàn)全民健康體檢檔案全覆蓋，多方面促進(jìn)健康診療與保健服務(wù)的社會(huì)化水平。

(四)全面構(gòu)建覆蓋省內(nèi)城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)體系，完善分級診療制，降低家庭結(jié)余率低的居民因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，提高其醫(yī)保滿意度

為防止健康高危群體因病致貧，切實(shí)提升該群體對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與服務(wù)的積極評價(jià)，亟待規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門規(guī)病種及報(bào)銷比例，全面構(gòu)建覆蓋省內(nèi)城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)體系，最大程度降低非富裕家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。建議面向城鄉(xiāng)居民加大政府出資補(bǔ)貼力度，結(jié)合醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以緩解因家庭重大疾病而造成的經(jīng)濟(jì)壓力，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償與個(gè)人支付比例，即按照大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療總費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。同時(shí)，更加合理地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，按照治療的難易程度、醫(yī)治的緊急程度完善分級診療機(jī)制，切實(shí)為城鄉(xiāng)居民解決看病難、看病貴、因病致貧的痛點(diǎn)。