曹 驊 ，黃宗濤 ，藺建忠

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.玉門市第一人民醫(yī)院，甘肅 玉門 735211）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能受損、語(yǔ)言障礙、社會(huì)適應(yīng)能力下降等。研究表明，POCD會(huì)使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率升高，甚至發(fā)展為老年癡呆癥，從而喪失獨(dú)立生活能力，給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。迄今為止，POCD仍沒(méi)有行之有效的治療方案，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷、年齡、麻醉藥物等均是POCD的危險(xiǎn)因素[2-4]。近年來(lái)，右美托咪定對(duì)POCD的治療作用受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注[5-6]。研究表明，右美托咪定具有良好的護(hù)腦、止痛和麻醉效果[7-9]。本文以我院收治的60例老年患者為研究對(duì)象，觀察右美托咪定對(duì)腦損傷老年患者POCD的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2013年8 月至2017年3月我院收治的老年患者60例，平均年齡（68.12±4.62）歲，其中男29例，女31例?；颊呔M(jìn)行腦損傷手術(shù)，按照隨機(jī)字母表法分為兩組，安慰劑組，男14例，女16例，平均年齡（68.24±5.21）歲；右美托咪定組，男15例，女15例，平均年齡（67.75±6.63）歲。兩組患者性別、年齡等資料無(wú)顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡≥65 歲；（2）無(wú)神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史；（3）ASAⅡ～Ⅲ級(jí)；（4）術(shù)前簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）測(cè)試 ＜23 分；（2）有精神心理疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者；（3）使用抗焦慮類藥物或吸毒、藥物成癮者；（4）視力嚴(yán)重下降、聽力障礙無(wú)法溝通者；（5）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（6）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常不能糾正≥10 min；（7）難以維持正常心排量，需二次轉(zhuǎn)機(jī)者；（8）術(shù)后3 d使用麻醉藥品或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.4 麻醉方法

兩組均給予相同麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持劑?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后建立常規(guī)靜脈通道，監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、心電圖、脈搏、血氧飽和度（SpO2）等。術(shù)前0.5 h進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)（1 μg/kg舒芬太尼、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨及1.5 mg/kg丙泊酚）；術(shù)中麻醉維持（靜脈注射 0.5～0.8 μg/kg·h舒芬太尼及6～8 mg/kg·h丙泊酚，吸入1%～3%七氟烷，間斷給予羅庫(kù)溴銨）。轉(zhuǎn)機(jī)前根據(jù)患者情況參考BIS值，調(diào)整用藥劑量和血管活性藥物。右美托咪定組麻醉誘導(dǎo)前給予15 min的1 μg/kg的右美托咪定，麻醉誘導(dǎo)后給予0.5 μg/kg·h右美托咪定至手術(shù)結(jié)束，安慰劑組給予等體積的生理鹽水。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、轉(zhuǎn)機(jī)前（T2）、停機(jī)后 10min（T3）、術(shù)后 1 h（T4）、術(shù)后 6 h（T5）、術(shù)后 12 h（T6）、術(shù)后 24 h（T7）取兩組患者頸靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血清。利用ABC-ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)兩組患者不同時(shí)間血清S100β蛋白及NSE水平，分析術(shù)前1 d，術(shù)后3 d、7 d、30 d MMSE評(píng)分[10]，并記錄手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE評(píng)分比較（見表1）

表1 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前 1 d比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與安慰劑組比較，#P＜0.05

?

兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)顯著性（P＞0.05），術(shù)后3 d均明顯降低（P＜0.01，P＜0.05），術(shù)后 7 d 差異顯著，右美托咪定組與術(shù)前無(wú)顯著性差異（P＞0.05），而安慰劑組較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）。與安慰劑組相比，右美托咪定組術(shù)后3 d及7 d MMSE評(píng)分均顯著升高（P＜0.05）。術(shù)后30 d，兩組患者認(rèn)知功能均恢復(fù)至術(shù)前水平，MMSE評(píng)分差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.2 兩組血清S100β蛋白水平比較（見表2）

表2 兩組血清S100β 蛋白水平比較（±s，pg/ml）

表2 兩組血清S100β 蛋白水平比較（±s，pg/ml）

注：與 T1比較，*P＜0.05，#P＜0.01；與安慰劑組比較，#P＜0.05；##P＜0.01

?

如表2所示，T1時(shí)安慰劑組和右美托咪定組血清S100β蛋白水平分別為（73.1±16.7）pg/ml、（75.2±21.1）pg/ml，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。安慰劑組T3～T6時(shí)及右美托咪定組T3～T5時(shí)，血清S100β蛋白水平明顯較T1時(shí)升高（P＜0.05），T4時(shí)達(dá)高峰。與安慰劑組比較，右美托咪定組T3～T6時(shí)血清S100β蛋白水平均顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）。安慰劑組T7時(shí)、右美托咪定組T6、T7時(shí)血清S100β蛋白恢復(fù)至術(shù)前水平（P＞0.05）。

2.3 兩組血清NSE水平比較（見表3）

表3 兩組血清NSE水平比較（pg/ml）

兩組T1、T2時(shí)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平差異無(wú)顯著性（P＞0.05），安慰劑組T3～T7時(shí)及右美托咪定組T3～T6時(shí)較T1時(shí)顯著升高，兩組均在 T4時(shí)達(dá)到最高峰（P＜0.05），之后逐漸下降，T7時(shí)右美托咪定組血清NSE水平恢復(fù)至術(shù)前水平（P＞0.05）。

2.4 兩組手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表4 兩組手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均在術(shù)后第2天順利拔管，術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。右美托咪定組蘇醒期間和拔管期間躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于安慰劑組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 右美托咪定可降低腦損傷老年患者術(shù)后POCD發(fā)生率

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年患者體弱、麻醉耐受性較差，術(shù)后很容易出現(xiàn)POCD，降低POCD發(fā)生率對(duì)其意義重大[11-12]。全身麻醉術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥逐漸引起人們的關(guān)注，有研究表明，患者術(shù)后POCD發(fā)生率高達(dá)83%[13]。作為咪唑類衍生物，右美托咪定特異性地作用于α-腎上腺素受體，能夠抑制炎癥反應(yīng)、減少炎性因子釋放、減輕應(yīng)激反應(yīng)[14]。劉媛媛等[15]研究表明，術(shù)后使用鹽酸右美托咪定的老年患者POCD發(fā)生率（6.52%）較術(shù)后未使用者（23.81%）明顯降低。

3.2 右美托咪定對(duì)腦神經(jīng)功能有保護(hù)作用

本研究利用MMSE評(píng)價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能，靈敏、高效、客觀[16-17]。兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)顯著性差異，安慰劑組術(shù)后3 d和右美托咪定組術(shù)后3 d、7 d MMSE評(píng)分較術(shù)前顯著下降（P＜0.05）。與安慰劑組相比，右美托咪定組術(shù)后3 d、7 d的MMSE評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），與廖英等報(bào)告的結(jié)果一致[18-19]。此外，安慰劑組術(shù)后30 d和右美托咪定組術(shù)后7dMMSE評(píng)分與術(shù)前無(wú)顯著性差異，表明術(shù)后認(rèn)知功能障礙是可逆的，與右美托咪定干預(yù)密切相關(guān)[20-21]。研究表明，右美托咪定能夠減少患者腦損傷區(qū)兒茶酚胺釋放，減少神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽分泌，從而減少腦細(xì)胞凋亡、改善腦神經(jīng)功能，具有保護(hù)腦神經(jīng)功能的作用[22-23]。

3.3 右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能有保護(hù)作用

本研究分析兩組患者手術(shù)前后血清S100β蛋白及NSE水平。S100β蛋白大量存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的S100β蛋白會(huì)滲出進(jìn)入腦脊液，通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液。研究表明，S100β可作為手術(shù)早期的血清標(biāo)志物，其水平變化與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度和預(yù)后密切相關(guān)[24]。Farsak等發(fā)現(xiàn)，血清S100β蛋白水平能夠預(yù)示MMSE分值，與患者年齡、深低溫停循環(huán)、主動(dòng)脈內(nèi)微栓等密切相關(guān)[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能均未達(dá)到不可逆程度[26]，右美托咪定組轉(zhuǎn)機(jī)后及術(shù)后各時(shí)間段血清S100β蛋白水平均低于安慰劑組。與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組血清S100β蛋白均在術(shù)后1 h升至最高點(diǎn)。右美托咪定組術(shù)后12 h降至術(shù)前水平，安慰劑組也于術(shù)后24 h降至術(shù)前水平。表明右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能具有保護(hù)作用，能夠抑制血清S100β蛋白水平升高。NSE大量存在于腦神經(jīng)細(xì)胞中，生理情況下血液中NSE含量很低。有研究表明，NSE是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶，其水平升高與術(shù)后POCD密切相關(guān)，體外循環(huán)術(shù)后血清NSE水平顯著增高[27]。本研究結(jié)果表明，安慰劑組各時(shí)段血清NSE水平均顯著高于右美托咪定組。右美托咪定能夠抑制術(shù)后老年患者血清NSE水平升高。

綜上所述，右美托咪定能夠顯著抑制血清S100β蛋白及NSE水平升高，有助于降低術(shù)后老年患者POCD發(fā)生率，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用。血清S100β蛋白及NSE水平可作為預(yù)測(cè)術(shù)后POCD發(fā)生的潛在標(biāo)記物，但還需要更多研究來(lái)證明右美托咪定在老年患者POCD發(fā)生發(fā)展中的作用。