翟 敏，巫益珍，孫 瓊

（上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海201299）

痔病是肛腸科的常見良性疾病，痔脫垂癥狀往往需要通過手術(shù)的方式來徹底解決。目前痔病的治療理念業(yè)已取得共識［1-2］，即無癥狀的痔無須治療，有癥狀的痔治療目的主要是改善或緩解癥狀，而非消除痔體本身［3-4］。因此，手術(shù)目的由過去盡可能徹底將痔切除改為通過手術(shù)減輕或消除癥狀，同時(shí)保護(hù)肛門功能。

近年來，我們基于肛墊下移學(xué)說，將脫垂的痔黏膜即肛墊組織做懸吊固定修復(fù)，采用隨機(jī)對照原則與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行比較，觀察該方法的安全性與有效性，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 120例病例均來自本院肛腸科病房2014年12月-2015年12月收治的痔脫垂需手術(shù)患者。治療組采用肛墊柱狀縫扎復(fù)位術(shù)，共60例，其中男28例，女32例，平均年齡（43.60±14.97）歲，平均病程（34.32 ± 15.19）個(gè)月，痔核分型：內(nèi)痔36例，混合痔24例；對照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan，以下簡稱 M-M），共60例，其中男23例，女37例，平均年齡（50.56±14.44）歲，平均病程（35.82± 14.39）個(gè)月，痔核分型：內(nèi)痔33例，混合痔27例。兩組在年齡、病程、性別和分型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 病例選擇 根據(jù)《痔臨床診治指南》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合II～I(xiàn)V度痔，年齡18～70歲，近兩年內(nèi)未接受其他痔病手術(shù)治療的患者，簽訂知情同意書，自愿參加手術(shù)治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者不同意推薦的手術(shù)方式；合并造血及凝血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；近1 w有服用阿司匹林等抗凝血藥物者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

治療組：①術(shù)前清潔灌腸，采用腰麻，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、肛管及直腸下端，指診并肛門鏡全面檢查確認(rèn)后，將脫垂的痔核組織手法順勢還納于肛內(nèi)；②置入半開環(huán)的肛門鏡，清晰顯露痔核及肛墊組織，以5/8圓縫針并0-0快薇喬可吸收縫線（ETHICON公司生產(chǎn)），將需要固定的下移痔核及肛墊組織從齒線以上平面開始柱狀向上（近心端）縫扎，每處縫針需深達(dá)黏膜下層，然后間斷縫扎打結(jié)，視痔核大小及肛墊組織下移程度可縫扎2～3處，間距之間保持2 mm為宜；③同法縫扎復(fù)位其他點(diǎn)位的下移肛墊組織（多為截石3、7、11點(diǎn)位）。注意各縫扎象限之間要保持適當(dāng)黏膜橋，以防止狹窄及繼發(fā)的黏膜撕裂，可通過肛門指診確認(rèn)無狹窄；④縫合完畢再次消毒后，鏡檢可見縫扎區(qū)域痔核變暗萎縮及部分松弛脫垂痔黏膜上移；對外痔部分視情況作梭形修剪，以可吸收線無張力對接縫合皮瓣，各皮瓣間注意保留足夠皮橋。對照組：①腰麻起效后，局部消毒鋪巾，指診并肛門鏡全面檢查確認(rèn)；②夾持提起外痔，作“V”形切口，剝離痔核組織至齒線上約0.3 cm；用中彎血管鉗夾痔核根部，并用7號絲線“8”字縫扎，修剪多余的被剝離組織，使肛門部呈一放射狀傷口，同法處理其他痔核；③注意各切口之間保留適當(dāng)皮橋，防止肛門狹窄；④創(chuàng)面徹底止血，予藻酸鈣敷料外敷，外以紗布塔形修復(fù)，術(shù)畢。

1.3 手術(shù)質(zhì)控措施

術(shù)前研究團(tuán)隊(duì)接受統(tǒng)一培訓(xùn)，術(shù)后觀察記錄均由科室另外指定人員專門記錄、保存數(shù)據(jù)，觀察記錄者并不知情術(shù)者是誰。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效：參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［5］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。治愈：癥狀（脫垂、便血）消失，痔核明顯消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；未愈：癥狀及體征均無變化。住院時(shí)間，疼痛評分，采用疼痛VAS評分法，分別于術(shù)后2 d同一時(shí)間點(diǎn)，囑患者在疼痛標(biāo)尺上選擇數(shù)值（0～10分），再將2次的VAS數(shù)值相加。術(shù)后有無繼發(fā)大出血（需要再次手術(shù)止血）、肛門不適、尿潴留等。術(shù)后肛門功能評分采用Wexner法［6］評價(jià)患者的肛門功能（0～20分），分值越高，表示肛門失禁的程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組病例治療后臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分與住院時(shí)間比較

兩組術(shù)后疼痛VAS評分及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分與住院時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分與住院時(shí)間比較 （±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05

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2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

治療組與對照組肛門不適與尿潴留并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但治療組術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率少于對照組（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 ［例（%）］

2.4 兩組術(shù)后肛門功能隨訪情況比較

兩組術(shù)后肛門功能隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表 4。

表4 兩組術(shù)后肛門功能評分比較 （例）

3 討 論

經(jīng)典的外剝內(nèi)扎（Milligan-Morgan）術(shù)因其療效確切至今仍在使用，之前的研究和文獻(xiàn)評價(jià)認(rèn)為術(shù)后的疼痛劇烈和較長康復(fù)時(shí)間是其主要不足［7］。

隨著微創(chuàng)及無痛手術(shù)日益增長的需求和開展，痔病手術(shù)應(yīng)該是在保證療效的同時(shí)，更好地注重肛門功能的保護(hù)和患者舒適。本研究中，基于肛墊下移學(xué)說，我們嘗試對下移脫垂痔核回納復(fù)位，然后采用柱狀縫扎對其支持組織（肛墊組織）進(jìn)行復(fù)位，與Milligan-Morgan術(shù)相比，在術(shù)后留院時(shí)間及疼痛和繼發(fā)出血等并發(fā)癥改善上優(yōu)于對照組（P＜0.05）。通過觀察我們認(rèn)為這是由于治療組采用了可吸收線直接縫扎，在阻斷部分痔動(dòng)脈血供的同時(shí)，降低了Milligan-Morgan術(shù)后結(jié)扎線脫落所致的繼發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式借鑒中醫(yī)外科傳統(tǒng)敷扎療法改善靜脈曲張的啟發(fā)，術(shù)中盡可能保護(hù)肛管皮膚及齒狀線疼痛敏感區(qū)，將結(jié)扎與懸吊有機(jī)結(jié)合，改善脫垂癥狀的同時(shí)減輕了疼痛不適，因而相比傳統(tǒng)手術(shù)更具有優(yōu)勢。

已有的微創(chuàng)手術(shù)如超聲多普勒引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，對出血癥狀的控制有優(yōu)勢，但是對于痔脫垂的癥狀改善不太令人滿意，遠(yuǎn)期療效尚無定論［8］，這與我們的認(rèn)識也類似。而吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH），對于下移脫垂的肛墊組織復(fù)位確有其優(yōu)勢，但隨著廣泛開展，PPH可引發(fā)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、吻合口狹窄、嚴(yán)重感染等［9-10］。

本術(shù)式創(chuàng)新之處在于將脫垂下移之痔核復(fù)位，然后用可吸收線將其支持組織進(jìn)行懸吊復(fù)位固定，符合痔病新的治療理念，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，痛苦小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，值得臨床借鑒應(yīng)用。