邵 俊 ，曹江鵬 ，袁愛紅 ，楊 駿

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230038）

關(guān)鍵字 膝骨關(guān)節(jié)炎；經(jīng)筋理論；Lysholm評分；VAS評分

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA），又稱膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等，在臨床上常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬伴關(guān)節(jié)功能障礙。筆者經(jīng)過長期臨床工作，發(fā)現(xiàn)在“從筋論治”思想指導(dǎo)下的溫針灸對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有獨特療效。本文通過比較“從筋論治”思想指導(dǎo)下的溫針灸和常規(guī)針刺治療對膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的差異，為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 90例入選患者均為2015年2月-2016年12月我院門診患者，按照就診順序編號，隨機分為治療組和對照組各45例。兩組患者年齡、病程等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)果見表 1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （±s）

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1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)院于1986年提出膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。①1個月里大多數(shù)時間有膝痛；②關(guān)節(jié)活動響聲；③晨僵≤30 min；④年齡≥40歲；⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響；⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響；最少存在①②③④或①②③⑤或①⑥即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲的病例，并且向患者說明觀察治療方案，征得患者簽字同意后均可納入。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①單純髕骨軟化癥等；②年齡大于70歲或小于40歲者，孕婦或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者；③合并有嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)?？浦委熜Ч伙@著者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 對照組為常規(guī)針刺，常規(guī)穴位取穴：足三里、內(nèi)膝眼、膝陽關(guān)、犢鼻、梁丘、陽陵泉、血海、陰陵泉、鶴頂、三陰交、阿是穴、委中，行平補平瀉手法，得氣后留針30 min。觀察組在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下進(jìn)行治療。在對照組常規(guī)取穴的基礎(chǔ)上，在膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行觸診，發(fā)現(xiàn)陽性經(jīng)筋病灶點，即觸及明顯壓痛點，結(jié)節(jié)樣或條索狀病變，腘窩囊腫等病理變化?；颊叱Ｓ刑弁?、酸脹、麻木、僵硬、痙攣、牽拉感等。根據(jù)經(jīng)筋病灶點的深淺，深者毫針刺入，行瀉法，行針5 min后拔針，病灶淺者行傍針刺法，留針30 min。以上觀察組和對照組均治療8 w，每周治療5次，每周治療后統(tǒng)計VAS評分；在治療前、治療4 w后及治療8 w后統(tǒng)計膝關(guān)節(jié)Lysholm評分。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 ①膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分：通過觀察兩組病例治療前后患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況來評估治療后的臨床效果，關(guān)節(jié)疼痛改善情況依據(jù)視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評分，無痛為0分；輕微疼痛，可正常生活和工作為1～3分；中度疼痛，可正常生活，但影響工作為4～6分；重度疼痛，對生活和工作產(chǎn)生影響為7～9分；劇烈疼痛為10分。治療前及每周治療后，觀察兩組病例的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分。②膝關(guān)節(jié)功能評分：在治療前及治療4 w后、治療8 w后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分，包括疼痛、腫脹、跛行、支持、絞鎖、下蹲、上下樓、不穩(wěn)定感8項?？偡?00分，得分＞80分提示關(guān)節(jié)功能正常；65～79分提示關(guān)節(jié)功能尚可；＜65分提示關(guān)節(jié)功能較差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評定

療效評定采用尼莫地平法：病情嚴(yán)重指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分×100%。臨床基本痊愈為≥80%，顯效為≥50%，有效為≥25%，無效為＜25%。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較

治療4 w后，治療組Lysholm評分較本組治療前明顯提高；治療8 w后，兩組Lysholm評分均較本組治療前有顯著提高，且治療組優(yōu)于對照組。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與本組治療 4 w 比較，2）P＜0.05；與對照組治療后相同時間段比較，3）P＜0.05

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2.3 治療組治療前后癥狀改善評分比較

通過對治療組內(nèi)Lysholm評分系統(tǒng)的8項癥狀逐個進(jìn)行治療前后評分比較，得出腫脹、跛行、疼痛、上樓4項癥狀改善較明顯，以疼痛癥狀改善最明顯。結(jié)果見表3。

表3 觀察組治療前后癥狀改善評分比較 （分，±s）

表3 觀察組治療前后癥狀改善評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與本組治療 4 w 后比較，2）P＜0.05

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2.4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較

通過比較每周治療結(jié)束后的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分，發(fā)現(xiàn)兩組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均較本組治療前明顯降低；治療組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分在治療第2周后顯著降低，且下降幅度較對照組大，在8 w內(nèi)一直呈下降趨勢。結(jié)果見圖1。

圖1 VAS評分趨勢

2.5 兩組病例治療后療效比較

治療8 w后，對照組有效20例，顯效15例，無效10例，總有效率為77.8%；治療組有效29例，顯效13例，無效3例，總有效率為93.3%；治療組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 5。

表5 兩組病例治療后療效比較 （例）

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗罚骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《中藏經(jīng)·論痹》：“大凡風(fēng)寒暑濕之邪……入于腎則為骨痹?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于本虛標(biāo)實之證，其中肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕痰瘀為標(biāo)［2-4］。西醫(yī)認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨退變以及骨贅形成是KOA的主要病理變化［5］。對于KOA，目前國內(nèi)外尚無較好的治療方案。西醫(yī)在治療該病時多采用抗炎、鎮(zhèn)痛等對癥治療，往往效果不佳，且藥物的不良反應(yīng)較大［6］。中醫(yī)治療KOA的歷史悠久，具有一定的優(yōu)勢，針灸治療是其重要的組成部分。

《雜病源流犀燭》曰“筋之所總聚處，則在于膝”；《內(nèi)經(jīng)》曰“膝為筋之府”，闡明了膝關(guān)節(jié)是筋聚集之處?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也?！薄端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”《類經(jīng)》曰：“筋力剛勁，故能約束骨骼，動作強健?！笨梢娮憬?jīng)筋病變與KOA的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。經(jīng)筋理論認(rèn)為，足三陽、足三陰6條經(jīng)筋組織分布在膝關(guān)節(jié)周圍，能有效地維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。如上述經(jīng)筋發(fā)生病變，則關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，長期會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨的退變，即從“筋痹”到“骨痹”的轉(zhuǎn)變。

本研究采取的針刺穴位中的常規(guī)穴位處方均是臨床常用穴［7-8］，主要遵循辨證選穴和局部選穴原則。本研究分別對Lysholm評分系統(tǒng)中KOA常見癥狀逐個進(jìn)行治療前后評分比較，得出腫脹、跛行、疼痛、上樓4項癥狀改善較明顯，其中疼痛癥狀改善最大。KOA早、中期的主要病理改變是關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥促發(fā)軟骨細(xì)胞損傷及關(guān)節(jié)軟骨在軟骨營養(yǎng)因子作用下的自身修復(fù)。此階段由于炎癥因子的作用，主要表現(xiàn)為疼痛癥狀，且此階段關(guān)節(jié)軟骨改變可逆，通過針刺等手段干預(yù)，促進(jìn)炎癥恢復(fù)，骨質(zhì)修復(fù)。隨著炎癥的減輕，以疼痛為主的癥狀緩解最明顯。晚期KOA骨質(zhì)破壞較重，骨贅形成，與之相關(guān)的支持、絞鎖、不穩(wěn)、下蹲癥狀均難以改善。大量研究證實，針對膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病灶點治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著［9-10］。本研究治療組除常規(guī)針刺外，加入了對膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病灶點的針刺，通過臨床研究結(jié)果分析，我們發(fā)現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病灶點的治療能顯著改善患者Lysholm評分和VAS評分，這提示我們今后在臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者時，針對膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病灶點的治療是一個較好的臨床治療方案。

本研究基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)，觀察針刺KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病灶點的療效，發(fā)現(xiàn)其可有效治療患者膝骨關(guān)節(jié)炎，改善患者Lysholm評分和VAS評分，尤其對于早中期的KOA患者癥狀改善更顯著，可為臨床治療KOA提供一定參考，對于KOA的遠(yuǎn)期治療，還有待進(jìn)一步研究。