吳岑亮 俞剛 李哲明 金路

摘 要： 為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務(wù)均等化，有效加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，提高疑難重癥救治水平，依托于互聯(lián)網(wǎng)和兒科醫(yī)聯(lián)體，建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)，通過整合資源與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到兒科醫(yī)療資源利用的最大化和居民就診的合理分流的效果。

關(guān)鍵詞：兒科醫(yī)聯(lián)體；遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)；資源共享

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.006

文章編號(hào)：1006-1959（2018）13-0021-05

Abstract：In order to promote the sharing of quality medical resources and the equalization of medical services，effectively strengthen the service capacity of primary medical institutions，improve the level of difficult and intensive care，and rely on the Internet and pediatric medical associations to establish a telemedicine information platform，through the integration of resources and complementary advantages，achieve the maximization of the utilization of pediatric medical resources and the rational diversion of residents' visits.

Key words：Pediatrics medical association；Telemedicine information platform；Resource sharing

隨著“二胎新政”的實(shí)行，未來幾年各地將迎來生育高峰，意味著將來兒科醫(yī)療資源供需矛盾問題更加凸顯[1]。為緩解兒科醫(yī)療資源的供需矛盾，2017年9月我院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）與濱江區(qū)人民政府開展區(qū)院戰(zhàn)略合作，正式啟動(dòng)兒科醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。先后與全省多家婦幼保健院建立重點(diǎn)托管合作，不僅覆蓋全省二十余家基層?jì)D幼保健院，還與省外十余家省市級(jí)醫(yī)院建立合作或幫扶關(guān)系。通過整合資源與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，逐步形成了一個(gè)立足浙江、輻射全國(guó)的兒科醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展體系。與此同時(shí)，為了更好的發(fā)揮三級(jí)甲等綜合性兒童醫(yī)院和兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)?？茊挝坏馁Y源優(yōu)勢(shì)，提供聯(lián)絡(luò)平臺(tái)和技術(shù)支撐，推進(jìn)兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我院規(guī)劃建設(shè)了遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)在遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域起步較晚，國(guó)外在這一領(lǐng)域的發(fā)展已有近40年的發(fā)展歷程。目前，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展仍然受到經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等多方面的制約。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)與多媒體技術(shù)的飛速發(fā)展，突破了原來制約遠(yuǎn)程醫(yī)療的技術(shù)瓶頸。同時(shí)，在政府以及衛(wèi)生部門的大力配合下，全國(guó)各地遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)迅猛發(fā)展。無論是政府、衛(wèi)生行政主管部門，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、廣大群眾，都對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式高度認(rèn)可，期待通過這種方式能夠有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，提高疑難重癥救治水平，緩解群眾“看病難、看病貴”問題[2]。

2 平臺(tái)架構(gòu)設(shè)計(jì)

2.1設(shè)計(jì)思路 遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)以我院為區(qū)域中心，通過電信專線網(wǎng)絡(luò)為兒科醫(yī)聯(lián)體成員提供遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程B超、遠(yuǎn)程教育四大平臺(tái)服務(wù)。并輔助以遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程數(shù)字資源共享、視頻會(huì)議及遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程手術(shù)示教系統(tǒng)等服務(wù)，能實(shí)現(xiàn)與浙江省各級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)之間的互聯(lián)互通和資源共享，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務(wù)均等化，有效加強(qiáng)基層兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，提高疑難重癥救治水平。

2.2總體框架 系統(tǒng)采用成熟可靠的技術(shù)和開放式架構(gòu)設(shè)計(jì)，支持聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間互聯(lián)互通，易于擴(kuò)展升級(jí)。平臺(tái)架構(gòu)見圖1。

2.3網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

2.3.1網(wǎng)絡(luò)拓?fù)?遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)以信息安全等級(jí)保護(hù)為前提，依托于互聯(lián)網(wǎng)，整合了院內(nèi)、院外網(wǎng)絡(luò)資源，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)體系的互聯(lián)互通與協(xié)同交互，使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)對(duì)象可以隨時(shí)獲取安全完善的信息服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)見圖2。平臺(tái)單獨(dú)組網(wǎng)，架設(shè)在醫(yī)院外網(wǎng)局域網(wǎng)中，通過網(wǎng)閘來提供平臺(tái)和醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。通過防火墻來提供平臺(tái)和醫(yī)聯(lián)體成員的數(shù)據(jù)交換。通過上網(wǎng)行為管理來監(jiān)測(cè)平臺(tái)的異常數(shù)據(jù)。

2.3.2 網(wǎng)絡(luò)帶寬 我院與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間帶寬不低于獨(dú)享4M，我院至少兩個(gè)公網(wǎng)固定IP地址，地市級(jí)醫(yī)院需要1個(gè)公網(wǎng)固定IP地址。遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系的雙方醫(yī)院要求網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商提供質(zhì)量保障，保證網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性。另外考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的經(jīng)費(fèi)有限，可以考慮采用ADSL等速率較低的網(wǎng)絡(luò)接人，需保證上行速度不低于2M。

2.4 平臺(tái)構(gòu)成

2.4.1 遠(yuǎn)程會(huì)診 遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)支持多類型終端，設(shè)備采用全新的硬件平臺(tái)，支持全編全解技術(shù)，支持對(duì)每一路接入終端的媒體全適配處理能力，確保每個(gè)接入的會(huì)場(chǎng)均可以任意不同的協(xié)議、帶寬、格式、幀率參加同一組會(huì)議，每個(gè)會(huì)場(chǎng)均可有獨(dú)立不同的多畫面，會(huì)議中任何一個(gè)參會(huì)終端出現(xiàn)丟包僅影響該會(huì)場(chǎng)，不會(huì)影響整個(gè)會(huì)議效果。設(shè)立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，采用華為TE40高清終端、一體化可視終端、高清攝像頭、陣列麥克風(fēng)等設(shè)備組成，滿足醫(yī)生、患者隨時(shí)隨地地進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。會(huì)診的基本流程包括會(huì)診預(yù)約申請(qǐng)、接收、審核、安排、正式會(huì)診。

2.4.2 雙向轉(zhuǎn)診 醫(yī)聯(lián)體是國(guó)家當(dāng)前衛(wèi)生改革高度關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，近年來各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門在不同場(chǎng)合多次倡導(dǎo)探索有效的醫(yī)聯(lián)體模式，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療體系[3]。其核心內(nèi)容就是雙向轉(zhuǎn)診。絕大部分社區(qū)醫(yī)院是沒有兒科門診的，醫(yī)生往往臨床經(jīng)驗(yàn)不足，基于兒科醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)可以將常用兒科診療技術(shù)和項(xiàng)目有計(jì)劃、分步驟、策略性地植入基層社區(qū)，緩解社區(qū)醫(yī)院兒童看病難的問題。流程見圖3：下級(jí)醫(yī)院將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診；反之，上級(jí)醫(yī)院將病情得到控制、情況相對(duì)穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療、康復(fù)。雙向轉(zhuǎn)診還可以和遠(yuǎn)程會(huì)診相結(jié)合，當(dāng)下級(jí)醫(yī)院提出的遠(yuǎn)程會(huì)診在經(jīng)會(huì)診醫(yī)院專家會(huì)診后，提出需要轉(zhuǎn)入會(huì)診醫(yī)院進(jìn)行下一步治療，即可通過雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)向會(huì)診醫(yī)院發(fā)出申請(qǐng)。

2.4.3 遠(yuǎn)程超聲 遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)構(gòu)建應(yīng)用于超聲的遠(yuǎn)程視頻直播診斷系統(tǒng)，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生通過手持Pad或PC登錄遠(yuǎn)程B超系統(tǒng)提交B超診斷申請(qǐng)需求，約定時(shí)間到達(dá)后，篩查點(diǎn)利用自有設(shè)備對(duì)病人進(jìn)行B超檢查，專家通過遠(yuǎn)程B超系統(tǒng)觀看病人的實(shí)時(shí)檢查圖像，并通過音視頻設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)以及意見反饋，最后提交診斷報(bào)告并傳回篩查點(diǎn)即可打印出具報(bào)告，申請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行診治。業(yè)務(wù)流程圖見圖4。

B超機(jī)通過視頻信號(hào)線連接電腦工作站上的采集卡傳輸實(shí)時(shí)檢查影像，安裝華為高清音視頻設(shè)備并通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸實(shí)時(shí)操作影像，實(shí)現(xiàn)B超圖像和操作視頻實(shí)時(shí)共享，見圖5。通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)跨越時(shí)間、地域的難點(diǎn)，實(shí)時(shí)指導(dǎo)，精準(zhǔn)檢查，在基層醫(yī)院就完成診斷，實(shí)現(xiàn)兒科醫(yī)療資源合理分配。

2.4.4遠(yuǎn)程教學(xué) 遠(yuǎn)程教學(xué)系統(tǒng)：基于多網(wǎng)融合的視頻服務(wù)系統(tǒng)。通過實(shí)時(shí)交互和課件點(diǎn)播兩種培訓(xùn)模式，對(duì)兒科醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教學(xué)。實(shí)時(shí)交互培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)授課專家音視頻與課件播放同步，培訓(xùn)過程實(shí)時(shí)錄像，保存為通用文件格式存儲(chǔ)在遠(yuǎn)程醫(yī)療中心。課件點(diǎn)播培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)文字、幻燈、視頻等課件網(wǎng)上在線點(diǎn)播學(xué)習(xí)。遠(yuǎn)程手術(shù)示教系統(tǒng)：通過高清視頻會(huì)議設(shè)備，將手術(shù)室的情況完整、清晰的傳輸?shù)礁鱾€(gè)培訓(xùn)會(huì)場(chǎng)并保存到服務(wù)器上。同時(shí)，在培訓(xùn)會(huì)場(chǎng)可以安排一個(gè)專家或者導(dǎo)師對(duì)手術(shù)全過程進(jìn)行講述。

2.5等級(jí)保護(hù) 遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)以《信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)基本要求》為基礎(chǔ)，構(gòu)建平臺(tái)信息系統(tǒng)綜合防護(hù)體系，提高了平臺(tái)信息系統(tǒng)整體安全保護(hù)能力[4]。內(nèi)容包括：落實(shí)信息安全責(zé)任制，建立并落實(shí)各類安全管理制度，開展系統(tǒng)建設(shè)管理、人員安全管理和系統(tǒng)運(yùn)維管理等工作，落實(shí)物理、網(wǎng)絡(luò)、主機(jī)、應(yīng)用和數(shù)據(jù)安全等安全保護(hù)技術(shù)措施。

3 應(yīng)用分析

3.1建設(shè)成效 遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)，結(jié)合了基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的民生需求和科技需求，是遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化手段的綜合體現(xiàn)。經(jīng)過三個(gè)月的探索，我院兒科專家已與衢州市婦幼保健院、永康市婦幼保健院、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院進(jìn)行了約10余次遠(yuǎn)程會(huì)診、數(shù)次遠(yuǎn)程教學(xué)指導(dǎo)，接收并治療了多位從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診上來的患者，達(dá)到了預(yù)期效果。下一步，我院將建設(shè)更完善的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)，以跨域性一體化協(xié)同應(yīng)用為重點(diǎn)，加快推進(jìn)全省各大兒科醫(yī)院的接入。

3.2反思

3.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化 在建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)的前期調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)由于全省乃至全國(guó)各個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件不同，加上重復(fù)開發(fā)、軟件兼容性差、信息傳輸通道不同等問題，醫(yī)療信息共享還是存在著不小的困難。只有當(dāng)醫(yī)聯(lián)體的成員單位都能按照統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)采集醫(yī)療數(shù)據(jù)時(shí)，專家在遠(yuǎn)程會(huì)診中從基層醫(yī)院獲得的病歷數(shù)據(jù)才會(huì)更客觀、更有質(zhì)量，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更大。當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)診時(shí)，病歷數(shù)據(jù)跟隨患者轉(zhuǎn)移到接診的醫(yī)院，病歷資料的連續(xù)性可以保障治療的連貫性，這是改善醫(yī)療過程碎片化的有效手段，也是建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的技術(shù)保障。

3.2.2人員配置 醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)水平也是開展遠(yuǎn)程治療的一個(gè)主要制約因素。目前，只有部分醫(yī)院為遠(yuǎn)程醫(yī)療配備了少數(shù)專職人員，但多數(shù)還是由別的科室人員兼職，導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展穩(wěn)定性不足。因此，應(yīng)抓住國(guó)家大力開展醫(yī)院改革的機(jī)遇，優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療人員職位設(shè)置，增加人員配額，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展[5]。

4展望

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2016]47號(hào)）中明確指出，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是國(guó)家重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源[6]。遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化平臺(tái)的日趨穩(wěn)定、成熟，將會(huì)逐漸積累大量醫(yī)療數(shù)據(jù)。如何對(duì)各種復(fù)雜醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析、提取和利用，更好地發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)的價(jià)值，是平臺(tái)進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。

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收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-2-26

編輯/成森