劉波 葉泳均 王澤波 張志海 謝霞

[摘要] 目的 探討椎間孔鏡手術(shù)（PTED）采用枸櫞酸芬太尼和帕瑞昔布鈉聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者躁動(dòng)情況、疼痛以及鎮(zhèn)靜效果的影響。 方法 選取2016年1～12月東莞市第五人民醫(yī)院疼痛科收治的采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療的患者78例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組39例患者取枸櫞酸芬太尼50 μg用生理鹽水稀釋至5 mL于術(shù)前約20 min時(shí)靜脈滴注；觀察組39例患者術(shù)前肌注帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)中穿刺針抵達(dá)纖維環(huán)時(shí)取枸櫞酸芬太尼（50 μg）稀釋至5 mL椎管注射麻醉。分別在麻醉前（T0）、導(dǎo)針穿刺皮膚時(shí)（T1）、纖維環(huán)擴(kuò)孔開(kāi)窗時(shí)（T2）、髓核取出時(shí)（T3）、射頻消融治療時(shí)（T4）5個(gè)時(shí)段記錄兩組患者血壓水平、心率變化情況；分別使用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）量表評(píng)估兩組患者術(shù)中各時(shí)段疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 結(jié)果 兩組患者麻醉前血壓水平、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；T1～T4時(shí)觀察組患者血壓、心率較T0時(shí)有所波動(dòng)，但接近正常值，對(duì)照組患者血壓、心率顯著升高，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)中除T0時(shí)，其他各時(shí)段觀察組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，而Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在椎間孔鏡手術(shù)時(shí)采用枸櫞酸芬太尼聯(lián)合帕瑞昔布鈉椎管注射麻醉可穩(wěn)定患者血壓、心率等體征指標(biāo)，術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，因此值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 芬太尼；環(huán)加氧酶抑制藥；清醒鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛；椎間孔鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0099-04

[Abstract] Objective To probe into the influence of Fentanyl Citrate combined with Parecoxib Sodium anesthesia for percutaneous transforaminal endoscopic discectomy （PTED） in patients with restlessness， pain and sedative effects. Methods A total of 78 patients treated with percutaneous transforaminal endoscopic surgery in Department of Pain of Dongguan Fifth People′s Hospital from January to December in 2016 were selected as study objects， and they were divided into two groups by random method， 39 patients of the control group were taken Fentanyl Citrate 50 μg diluted with normal saline to 5 mL in preoperative intravenous infusion of about 20 min， while 39 patients of the observation group were taken preoperative intramuscular injection of Parecoxib Sodium 40 mg， and were taken the Fentanyl Citrate （50 g） diluted to 5 mL spinal injection anesthesia when the puncture needle reaches the fiber ring during the operation， and the changes of blood pressure and heart rate （HR） index of patients of two groups were recorded before anesthesia （T0）， guided needle puncture （T1）， annulus fibrosus fenestration （T2）， nucleus pulposus removal （T3） and radiofrequency ablation （T4）. And the degree of pain and the state of sedation during each period during the operation of patients in the two groups were evaluated by the Ramsay sedation rating scale and visual analogue scale （VAS）. Results There was no significant difference in the blood pressure and HR before anesthesia between the two groups （P > 0.05）. At T1-T4， the blood pressure and HR in the observation group were fluctuated with more than T0， but closed to the normal value， the blood pressure and HR in the control group significantly increased， and the difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. In each period except T0， VAS of patients in the observation group was lower， and Ramsay was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The Fentanyl Citrate combined with Parecoxib Sodium anesthesia in application of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy which can reduce the blood pressure and HR and other indicators， and the postoperative analgesia and sedation effect are significant， thus it is worth promoting and using.

[Key words] Ventani； Cyclooxygenase inhibitor； Conscious sedation； Analgesia； Intervertebral foramen

椎間孔鏡手術(shù)是借助特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡、脊柱微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備、射頻消融治療以及成像圖像處理系統(tǒng)共同完成的脊柱微創(chuàng)手術(shù)類(lèi)型[1-2]。該種手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高且治療效果顯著，是腰椎間盤(pán)突出癥、退變性腰椎管狹窄癥等較為常用的手術(shù)方式。手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉深度都會(huì)影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變繼而使得血壓、心率會(huì)受到影響[3]。目前椎間孔鏡手術(shù)多在局麻下進(jìn)行，主要的原因是患者能夠保持清醒的狀態(tài)和術(shù)者進(jìn)行配合，還能夠持續(xù)地進(jìn)行神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)，但是局麻鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較差，常需配合鎮(zhèn)痛藥來(lái)緩解疼痛。枸櫞酸芬太尼是一種可持續(xù)應(yīng)用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，廣泛用于術(shù)前麻醉中[4]。帕瑞昔布鈉是一種選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑，術(shù)前注射體內(nèi)后能夠?qū)颊咧袠?、外周COX-2起到很好的抑制效果從而達(dá)到提高患者痛閾的目的，提升其疼痛耐受性[5-6]，目前臨床上聯(lián)合使用枸櫞酸芬太尼和帕瑞昔布鈉麻醉方式在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果研究較少，因此東莞市第五人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2016年始對(duì)椎間孔鏡手術(shù)患者行聯(lián)合麻醉的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)將部分患者的臨床結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～12月我院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者78例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)法分成兩組，對(duì)照組39例患者，男女比例為25︰14；年齡41～69歲，平均（57.7±3.3）歲；體重45～72 kg，平均（53.0±3.2）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)22例；心臟功能分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)14例；合并高血壓10例，伴糖尿病11例。觀察組39例患者，男女比例為23∶16；年齡39～70歲，平均（56.6±3.8）歲；體重45～70 kg，平均（52.2±2.7）kg；ASAⅠ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)19例；心臟功能分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)16例；合并高血壓12例，伴糖尿病8例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腰椎間盤(pán)突出癥且擇期行手術(shù)治療的患者；意識(shí)清醒者；對(duì)本研究知情，患者或家屬自愿簽署授權(quán)書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟、腎臟等重要臟器功能障礙患者；對(duì)研究用藥過(guò)敏的患者；血液系統(tǒng)疾病患者；合并身體嚴(yán)重感染患者等[7]。

1.3 方法

進(jìn)入DAS室后連接PHILIPS MP5多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率和心電圖（ECG）等指標(biāo)，采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）檢測(cè)設(shè)備測(cè)定患者的BIS值；建立靜脈通道、鼻導(dǎo)管吸氧。醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者行局部麻醉，幫助患者取俯臥或側(cè)臥位。對(duì)照組：術(shù)前約20 min時(shí)經(jīng)靜脈強(qiáng)化麻醉，取50 μg枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076）使用生理鹽水稀釋至5 mL靜注；觀察組：術(shù)前肌肉注射帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)企業(yè)：Pharmacia and Upjohn Company；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130155）40 mg，術(shù)中穿刺針抵達(dá)纖維環(huán)時(shí)，取50 mg枸櫞酸芬太尼用生理鹽水稀釋至5 mL椎管內(nèi)注射麻醉，此外兩組患者術(shù)中均使用濃度為0.5%的鹽酸利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022388）行局部麻醉處理。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、導(dǎo)針穿刺皮膚時(shí)（T1）、纖維環(huán)擴(kuò)孔開(kāi)窗時(shí)（T2）、髓核取出時(shí)（T3）、射頻消融治療時(shí)（T4）患者血壓、心率的變化情況；采用VAS量表、Ramsay量表評(píng)估T0～T4時(shí)患者的疼痛、躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜情況。視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)：0分即無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，完全可以耐受；4～7分中度疼痛可耐受；8～10分劇烈疼痛，難以耐受[8]。鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)：1分為煩躁，2分為安靜合作，3分即嗜睡但可聽(tīng)從安排，4分即嗜睡可喚醒，5分即可喚醒但反應(yīng)較為遲鈍，6分即為深度睡眠無(wú)法喚醒。1分即鎮(zhèn)靜較差，2～4分滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度[9]。分別在T0～T4各時(shí)段對(duì)兩組患者的VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)段血壓和心率情況

與T0時(shí)比較，對(duì)照組患者T1～T4時(shí)血壓和心率均明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組患者T1、T4時(shí)收縮壓（SBP）、T2、T3時(shí)舒張壓（DBP）與T0時(shí)比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。T0時(shí)兩組SBP、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；T1～T4時(shí)組間血壓和心率比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中各時(shí)段Ramsay評(píng)分情況

兩組患者T0時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)中T1～T4時(shí)觀察組患者Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)中各時(shí)段VAS評(píng)分情況

T0時(shí)兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；聯(lián)合麻醉的觀察組患者術(shù)中T1時(shí)段后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上最為常見(jiàn)的疼痛科疾病之一，同時(shí)也是腰腿痛最主要的病因。隨著年齡的增長(zhǎng)、骨質(zhì)流失以及缺乏鍛煉等原因使得腰椎間盤(pán)出現(xiàn)退行性病變，在外力作用下纖維環(huán)遭到破壞、髓核突出會(huì)壓迫神經(jīng)組織引發(fā)坐骨神經(jīng)痛、腰痛現(xiàn)象[10-11]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，椎間盤(pán)切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)期快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)在腰椎間盤(pán)突出癥的治療中得到廣泛應(yīng)用。該種手術(shù)多采用局部麻醉聯(lián)合靜脈強(qiáng)化麻醉方式，不同麻醉藥物的麻醉持續(xù)時(shí)間和麻醉深度有較大差異。枸櫞酸芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，適用于手術(shù)患者麻醉前給藥和麻醉誘導(dǎo)。但是該種藥物會(huì)引起呼吸抑制以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況。相關(guān)研究顯示[12]，枸櫞酸芬太尼的不良反應(yīng)發(fā)生率與應(yīng)用劑量成正比，因此為了提升患者術(shù)中、術(shù)后的安全性可以采用聯(lián)合藥物麻醉方式。

帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2抑制劑，COX-2是由前-炎癥誘導(dǎo)刺激產(chǎn)生的環(huán)氧化酶異構(gòu)體，其在靜息細(xì)胞中含量非常少，但是一旦組織發(fā)生損傷其含量會(huì)呈8～10倍的增長(zhǎng)，增強(qiáng)炎癥部位前列腺素E（PGE1、PGE2）等合成和增加，加速組織損傷[13-15]。帕瑞昔布鈉進(jìn)入體內(nèi)后可選擇性作用于COX-2，從而阻斷花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)為為前列腺素（PGs）的路徑起到抗炎和鎮(zhèn)痛效果。據(jù)付鵬、吳育林等[16-17]的研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉具有外周、中樞雙重作用機(jī)制，鎮(zhèn)痛完善、鎮(zhèn)靜充分后交感神經(jīng)興奮性降低引起，此外還有容量的補(bǔ)充等原因，所以對(duì)患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。本研究中，在T0時(shí)兩組患者SBP、DBP和心率指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示兩組患者在手術(shù)前的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持一致，T1～T4時(shí)觀察組患者血壓和心率較T0時(shí)存在波動(dòng)，但兩項(xiàng)指標(biāo)均接近正常值。對(duì)照組患者在手術(shù)開(kāi)始后血壓、心率均明顯下降，可能的原因單純使用阿片類(lèi)藥物對(duì)患者心臟輸血量影響較大，導(dǎo)致血壓和心率均出現(xiàn)較大波動(dòng)。

在躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜方面，聯(lián)合給藥的觀察組患者在術(shù)中的5個(gè)時(shí)段中平均Ramsay評(píng)分均為2～4分，屬于鎮(zhèn)靜效果滿意的范圍內(nèi)。而對(duì)照組患者在T0～T3時(shí)段內(nèi)基本正常，但在T4時(shí)段時(shí)Ramsay評(píng)分低至1.47分，表現(xiàn)在為煩躁，觀察組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分為2.23分表現(xiàn)良好，主要的原因是因芬太尼半衰期短，而加用帕瑞昔布鈉進(jìn)而促使患者鎮(zhèn)靜效果在滿意的范圍中。大量的研究結(jié)果[18-20]顯示，帕瑞昔布鈉能夠用于普外科、骨科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療中。Jirarattanaphochai等[21]的研究表明，腰椎手術(shù)患者同等疼痛程度患者連續(xù)使用嗎啡和帕瑞昔布鈉2 d，結(jié)果帕瑞昔布鈉組患者在用量低于嗎啡組39%的情況下，疼痛程度低了約30%。本研究對(duì)比術(shù)中不同時(shí)期患者的VAS評(píng)分情況，結(jié)果顯示觀察組患者各時(shí)段的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，而對(duì)照組患者在T2～T4時(shí)段內(nèi)VAS評(píng)分達(dá)到了中度疼痛范圍，未達(dá)到術(shù)中無(wú)痛的基本要求。

綜上所述，在腰椎間盤(pán)突出癥采用PTED術(shù)前使用枸櫞酸芬太尼椎管內(nèi)注射和帕瑞昔布鈉肌注的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，同時(shí)對(duì)術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，提升患者的配合度和滿意度，因此值得推廣應(yīng)用。

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