鮑海燕 張婷 趙康

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科理念（FTS）聯(lián)合臨床護理路徑在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者中的應(yīng)用。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年6月寧陜縣醫(yī)院接受LC治療的膽囊疾病患者108例，按照護理方法不同分為兩組，每組各54例。傳統(tǒng)組圍術(shù)期采用標準化臨床護理路徑進行干預(yù)，F(xiàn)TS組圍術(shù)期采用FTS聯(lián)合臨床護理路徑進行干預(yù)。觀察兩組患者術(shù)前負性情緒、術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量及恢復(fù)效果，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d的炎癥應(yīng)激水平及血糖水平，術(shù)后并發(fā)癥及護理滿意度情況。 結(jié)果 FTS組術(shù)前1 d的正性負性情緒量表（PANAS）評分、術(shù)后1 d的視覺模擬評分法（VAS）及電子版匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（ePSQI）評分均顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。FTS組術(shù)后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次進食時間、首次下床時間及住院時間顯著短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后1、3 d的白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分數(shù)（GRA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血糖水平均顯著高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)后1 d顯著高于術(shù)后3 d，且FTS組術(shù)后不同時間點上述指標改善優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。FTS組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。FTS組護理滿意率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)外科理念聯(lián)合臨床護理路徑應(yīng)用于LC圍術(shù)期患者護理中，可有效改善患者心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，促進其術(shù)后恢復(fù)及降低并發(fā)癥率，患者護理滿意度高。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科理念；臨床護理路徑；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0176-05

[Abstract] Objective To explore the application of fast track surgery （FTS） concept combined with clinical nursing pathway in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods From June 2015 to June 2017， in Hospital of Ningshan County， 108 patients with gallbladder disease treated with LC were selected， according to different nursing methods， they were divided into two groups， with 54 cases in each group. The convention group was given perioperative standardized clinical nursing pathway intervention， while FTS group was given perioperative FTS combined with clinical nursing pathway intervention. Preoperative negative emotions， postoperative pain， sleep quality and recovery in the two groups were observed， levels of inflammatory stress and blood glucose， postoperative complications and nursing satisfaction in two groups were compared. Results The positive and negative affect schedule （PANAS） score in FTS group at 1 d before operation， visual analogue scale （VAS） and electronic Pittsburgh sleep quality index （ePSQI） scores in FTS group at 1 d after operation were significantly lower than convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative initial anal exhaust time， recovery time of bowel sound， the time of taking food for the first time， initial ambulation time and hospitalization time in FTS group were significantly shorter than convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The white blood cell count （WBC）， percentage of neutrophils （GRA）， C reactive protein （CRP） and blood glucose levels in the two groups at 1， 3 d after operation were significantly higher than 1 d before operation， and 1 d after operation was significantly greater than 3 d after operation， the improvement of above-mentioned indexes in FTS group at different time points after operation were greater than convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence rates of complications in FTS group was lower than convention group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The nursing satisfaction in FTS group was higher than convention group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of FTS concept combined with clinical nursing pathway in the perioperative nursing for patients undergoing LC can effectively relieve the psychological and physiological stress response， promote the postoperative revcovery and reduce complications， the nursing satisfaction of patients is high.

[Key words] Fast track surgery concept； Clinical nursing pathway； Laparoscopic cholecystectomy

優(yōu)化圍術(shù)期臨床護理路徑是保障腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）手術(shù)成功的關(guān)鍵[1-2]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念采用一系列有效措施降低手術(shù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)癥等，促進患者快速康復(fù)[3-4]。本研究將快速康復(fù)外科理念聯(lián)合臨床護理路徑應(yīng)用于寧陜縣醫(yī)院（以下簡稱“我院”） LC圍術(shù)期患者，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月～2017年6月我院行LC術(shù)治療患者108例的臨床資料。納入標準：確診為膽囊疾病，需行LC術(shù)者；年齡22～68歲。排除標準：抑郁、鎮(zhèn)痛類藥物史者；合并其他器質(zhì)性疾病者；術(shù)前服用糖皮質(zhì)激素類藥物者；肝功能Child分級未達到A級者；腹膜炎者。我院于2016年7月開始實行FTS聯(lián)合臨床護理路徑，將2015年6月～2016年6月54例患者作為傳統(tǒng)組， 2016年7月～2017年6月54例患者作為FTS組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組實施按標準化臨床護理路徑護理

術(shù)前：12 h禁食、6 h禁水，前1 d晚清潔灌腸。術(shù)日：于晨胃管、尿管常規(guī)留置，進行單一麻醉方式，常規(guī)輸液3.5～5.0 L。術(shù)后：第1～2天禁食，待肛門排氣后進少量流食及拔除胃管，24 h后拔除尿管，并于第5～6天攝入半流食，給予患者補液及注射抗生素治療3 d，常規(guī)留置腹腔引流管1～2 d，采用阿片類止痛藥進行鎮(zhèn)痛治療，于術(shù)后1～2 d試行下床活動。

1.2.2 FTS組實施快速外科康復(fù)理念聯(lián)合臨床護理路徑

1.2.2.1 術(shù)前護理 ①術(shù)前健康教育：于入院后，帶患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，緩解其緊張心理。術(shù)前1 d，對患者進行訪視，為患者介紹疾病知識，LC優(yōu)勢、方法及注意事項，術(shù)后康復(fù)護理計劃，F(xiàn)TS理念及措施等。②術(shù)前心理輔導(dǎo)：針對患者不良情緒進行針對性、個性化心理疏導(dǎo)，為其講解成功案例，消除患者恐懼、焦慮，樹立患者抗疾病信心，最大程度減輕患者身心應(yīng)激反應(yīng)。③術(shù)前準備：主張術(shù)前6 h禁食，2～4 h禁水，不進行清潔灌腸處理，不常規(guī)留置胃管、尿管，為患者布置安靜、舒適的睡眠環(huán)境，并適量使用催眠藥物，提高患者睡眠質(zhì)量，為手術(shù)做好準備。

1.2.2.2 術(shù)中護理 采用全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉，密切監(jiān)視患者生命體征，給予患者保暖措施如維持室溫在24℃左右、墊以保暖床墊、溫熱靜脈輸液及腹腔沖洗液等，保障患者術(shù)中體溫穩(wěn)定正常；指導(dǎo)患者取合適體位，并將受壓肢體墊以軟墊，避免患者術(shù)中壓瘡；術(shù)前1 h進行注射抗生素1次，嚴格控制輸液量，避免大量靜脈補液，直至術(shù)后2 d停止。

1.2.2.3 術(shù)后護理 ①術(shù)后進食：囑患者術(shù)后6 h可飲水，術(shù)后24～36 h可攝入低脂流質(zhì)食物，無惡心嘔吐反應(yīng)攝入一般流質(zhì)食物，術(shù)后3～4 d過渡半流質(zhì)食物。②抗生素：術(shù)畢進行抗生素治療1次。④腹腔引流管：不常規(guī)放置腹腔引流管。⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛：維持病房適宜的溫濕度，采用多模式鎮(zhèn)痛法，局部切口注射長效0.35%～0.50%羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司）或保留硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵或靜脈泵。③下床活動：囑患者于術(shù)畢麻醉清醒6 h后進行離床活動。

1.2.3 干預(yù)時間

兩組患者干預(yù)時間為7 d。

1.3 觀察指標

①術(shù)前負性情緒、術(shù)后疼痛及睡眠質(zhì)量：分別采用正性負性情緒量表（PANAS）[5]、視覺模擬評分法（VAS）[6]和匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[7]評價患者術(shù)前1 d負性情緒、術(shù)后1 d疼痛程度和睡眠質(zhì)量；②術(shù)后恢復(fù)情況：觀察并記錄所有患者首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、最早進食時間、首次下床時間及住院時間。③炎癥應(yīng)激水平及血糖水平：于術(shù)前，術(shù)后1、3 d，取患者外周靜脈血5 mL，測量白細胞計數(shù)（WBC）及中性粒細胞百分數(shù)（GRA）（Sysmex XN-1000型全自動血細胞分析儀檢測）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平（酶聯(lián)免疫吸附法）以及血糖水平（日立7180型全自動生化分析儀）。④并發(fā)癥：觀察并記錄所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤護理滿意度：出院前，采用問卷調(diào)查，分為非常滿意、比較滿意及不滿意3個維度，護理滿意率=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，時間點采用配對t檢驗，重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前1 d PANAS評分、術(shù)后1 d VAS及術(shù)后ePSQI評分比較

FTS組術(shù)前1 d PANAS評分、術(shù)后1 d VAS和ePSQI評分均顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、最早進食時間、首次下床時間及住院時間比較

FTS組術(shù)后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次進食時間、首次下床時間及住院時間顯著短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及3 d的應(yīng)激激素、炎癥指標及血糖水平比較

術(shù)后，兩組WBC、GRA、CRP及血糖水平均先升高，后降低，且FTS組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組切口感染、腹腔積液、膽漏及肺部感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；FTS組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組患者護理滿意度比較

FTS組滿意度為94.44%（51/54），傳統(tǒng)組為79.63%（43/54），F(xiàn)TS組顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 FTS理念聯(lián)合臨床護理路徑降低患者圍術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)

膽囊疾病患者由于對LC手術(shù)認知缺乏，易呈現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒，產(chǎn)生不同程度生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，不利預(yù)后[8-9]。FTS理念是以循證護理為依據(jù)，優(yōu)化傳統(tǒng)護理措施，可最大限度減少手術(shù)對患者應(yīng)激創(chuàng)傷，促進患者快速康復(fù)[10-11]。本文FTS護理中，于術(shù)前給予患者健康教育及心理輔導(dǎo)，可疏導(dǎo)其負性情緒，增加其治療積極性和依從性，可減輕因心理應(yīng)激所致大腦皮層興奮，降低多種器臟功能障礙發(fā)生風險；FTS理念強調(diào)術(shù)中術(shù)后疼痛護理，術(shù)中實施全身麻醉聯(lián)合局部麻醉，術(shù)后給予患者多模式鎮(zhèn)痛和睡眠管理，可減少手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，增加患者術(shù)后舒適度，改善患者睡眠[12]。故本文中FTS組術(shù)前PANAS評分、術(shù)后1d的VAS及ePSQI評分顯著低于傳統(tǒng)組，證實FTS理念護理模式降低患者心身應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 FTS理念聯(lián)合臨床護理路徑可促進患者術(shù)后康復(fù)

傳統(tǒng)護理模式為避免患者術(shù)中麻醉反流誤吸及術(shù)后肚脹發(fā)生，主張術(shù)前12 h禁食和6 h禁水，且均常規(guī)留置胃管、尿管，可增加患者電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應(yīng)、低血糖、置管抵觸和術(shù)后感染等風險[13]。而FTS理念提倡患者術(shù)前6 h禁食和2～4 h禁水，且術(shù)前不常規(guī)留置胃管、尿管，同時，強調(diào)術(shù)后腸道營養(yǎng)供給，一來可減少患者術(shù)前口渴饑餓感、不適感和負性情緒；降低術(shù)后低血糖、水電解質(zhì)紊亂、胰島素抵抗等風險；二來可降低留置管感染風險，三來可促進患者胃腸道功能恢復(fù)。且經(jīng)證實，F(xiàn)TS提倡的上述措施，其并未增加患者術(shù)中麻醉反流誤吸及術(shù)后肚脹等風險，說明FTS更符合現(xiàn)代外科康復(fù)理念。故本次研究中FTS組圍術(shù)期各指標均優(yōu)于傳統(tǒng)組，與張海燕等[14]報道一致。

3.3 FTS理念聯(lián)合臨床護理路徑降低患者應(yīng)激激素、炎癥指標及血糖水平

WBC、GRA、CRP是反映機體應(yīng)激水平的靈敏指標，患者在手術(shù)創(chuàng)傷刺激下，可促進機體內(nèi)糖異生分解速率加快及肝糖原分化活性增強，從而導(dǎo)致機體血糖水平升高，進而興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，促進糖皮質(zhì)激素大量分泌，改變患者抗炎、促炎反應(yīng)平衡，加重機體炎性反應(yīng)[15-16]。本次研究中FTS組術(shù)后WBC、GRA、血清CRP及血糖水平均顯著低于傳統(tǒng)組，說明FTS理念護理模式可顯著減輕患者術(shù)后應(yīng)激激素、炎癥及血糖水平。分析其原因認為，F(xiàn)TS術(shù)中提倡全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中注重保溫護理等，降低麻醉和患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，故FTS組應(yīng)激反應(yīng)更小[16-17]。

3.4 FTS理念聯(lián)合臨床護理路徑降低患者術(shù)后并發(fā)癥風險

FTS理念提倡術(shù)后早期攝入食物，可有效促進門靜脈回流，利于營養(yǎng)吸收，還可促進胃腸道蠕動及功能恢復(fù)，避免腸內(nèi)菌群失衡導(dǎo)致腸源性感染，同時，嚴格限制患者術(shù)后輸液量可有效減少患者肺水腫等并發(fā)癥，而患者早期下床可利于引流管將炎性滲液引流排出，減少腹腔積液，且還可減少抗生素的使用，減少下肢靜脈血栓形成[18-19]。故本次研究中FTS組術(shù)后并發(fā)癥率更低，護理滿意度更高，與相關(guān)研究[20-21]一致。

綜上所述，F(xiàn)TS理念聯(lián)合臨床護理路徑可改善行LC的圍術(shù)期患者心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后快速康復(fù)，降低其并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者滿意度，適于推廣。

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