倪維 楊柳 劉光忠

[摘要] 目的 調(diào)查湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）與西醫(yī)院之間艾滋病患者醫(yī)院感染多重耐藥菌構(gòu)成與分布的差異，探討中醫(yī)院艾滋病患者預(yù)防多重耐藥菌醫(yī)院感染中存在的問題，并提出有效的措施以供參考。 方法 將2008年1月～2017年12月我院診斷醫(yī)院感染的852例艾滋病患者送檢的標(biāo)本進行分離培養(yǎng)、細菌鑒定和藥敏分析，并收集個人資料。 結(jié)果 我院多重耐藥菌在艾滋病患者中檢出率為51.17%；多重耐藥菌感染艾滋病患者部位以下呼吸道（60.09%）為主，其次為血液系統(tǒng)（19.95%）、泌尿系統(tǒng)（14.91%）；艾滋病患者感染多重耐藥菌主要為銅綠假單胞菌（25.00%）、大腸埃希菌（20.18%）、凝固酶陰性葡萄球菌（17.89%）、肺炎克雷伯菌（10.09%）、鮑曼不動桿菌（8.95%）、金黃色葡萄球菌（8.03%）、白色假絲酵母菌（6.88%）。 結(jié)論 與西醫(yī)院相比，我院艾滋病患者醫(yī)院感染多重耐藥菌檢出率較低，但應(yīng)加強多重耐藥菌譜的監(jiān)測，重視中西醫(yī)結(jié)合療法，落實抗菌藥物分級管理制度，以有效防控艾滋病患者醫(yī)院感染多重耐藥菌的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)院；艾滋病；醫(yī)院感染；多重耐藥；監(jiān)測

[中圖分類號] R446.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0143-04

[Abstract] Objective To investigate the differences of composition and distribution of multidrug-resistant bacteria in patients with HIV/AIDS between Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine （"our hospital" for short） and western hospitals， and to explore the existing problems in the prevention of multi-drug resistant bacteria hospital infection in traditional Chinese medicine hospitals and put forward effective measures for reference. Methods A total of 852 samples of the AIDS patients diagnosed with hospital infection in our hospital from January 2008 to December 2017 were isolated and cultured， bacterial identification and drug sensitivity analysis were conducted， and personal data were collected. Results The detection rate of multidrug-resistant bacteria in our hospital was 51.17%. The lower respiratory tract （60.09%） was the main infected part， followed by blood system （19.95%） and urinary system （14.91%）. HIV/AIDS infection in patients with multiple drug-resistant bacteria were mainly Pseudomonas aeruginosa （25.00%）， Escherichia coli （20.18%）， coagulase negative staphylococcus （17.89%）， Klebsiellapneumoniae （10.09%）， Acinetobacterbaumannii （8.95%）， Staphylococcus aureus （8.03%）， Candida albicans （6.88%）. Conclusion Compared with Western hospitals， the detection rate of multidrug-resistant bacteria is lower in our hospital. However， it is necessary to strengthen the monitoring of multidrug-resistant bacteria spectrum， attach importance to the combination therapy of Chinese and Western medicine， implement the classification management system of antibacterial drugs， so as to effectively control the occurrence of multiple drug-resistant bacteria hospital infection of AIDS patients.

[Key words] Hospital of traditional Chinese medicine； AIDS； Hospital infection； Multiple drug-resistant； Surveillance

中國疾病預(yù)防控制中心最新發(fā)布的疫情顯示我國艾滋病防控形勢異常嚴(yán)峻[1]。由于艾滋病患者免疫力低下，且長期接受廣譜抗菌和抗病毒藥物治療，容易遭受多重耐藥菌感染[2]。艾滋病患者發(fā)生多重耐藥感染已成為臨床治療棘手問題之一[3]。近年來，隨著綜合西醫(yī)院艾滋病患者醫(yī)院感染多重耐藥菌的多中心橫斷面調(diào)查[4-5]越來越廣泛，其醫(yī)院感染問題逐步受到重視，但鮮有綜合中醫(yī)院的類似報道。為此，本研究擬對湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）艾滋病患者醫(yī)院感染多重耐藥菌的構(gòu)成與分布進行回顧性研究，旨在為中醫(yī)院防控醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2008年1月～2017年12月來我院就診的發(fā)生醫(yī)院感染的艾滋病患者852例所送檢的各類標(biāo)本，其中男710例，女142例，年齡20～81歲。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]分離培養(yǎng)出病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株，并收集患者信息。醫(yī)院感染患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]要求，符合以下要求之一：①入院48 h后發(fā)生的感染；②感染與上次住院有關(guān)；③出現(xiàn)其他部位新的感染或分離出新的病原體。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]要求，常見標(biāo)本需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①痰液標(biāo)本采用直接涂片、革蘭染色、鏡檢，通過比較鱗狀上皮細胞、白細胞數(shù)量進行質(zhì)量篩查；②尿液標(biāo)本采用直接涂片、革蘭染色、鏡檢，通過觀察鱗狀上皮細胞數(shù)量、細菌形態(tài)進行污染狀況判定；③血液、腦脊液、體液標(biāo)本嚴(yán)格掌控采樣時間、采樣部位、采樣量；④糞便、生殖道、眼、耳標(biāo)本采用運送拭子1 h內(nèi)送檢。依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》[8]中判定標(biāo)準(zhǔn)，對通常敏感的常用三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌被認定為多重耐藥，其也包括全耐藥和泛耐藥。

1.2 儀器與試劑

血瓊脂、巧克力、SS、沙保羅瓊脂平板購自武漢致遠公司；血培養(yǎng)瓶購自山東鑫科公司，細菌鑒定藥敏分析體外診斷試劑板購自合肥恒星公司；HX-21細菌鑒定藥敏分析儀為合肥恒星公司產(chǎn)品；LABSTAR-50血培養(yǎng)儀為山東鑫科公司產(chǎn)品。

1.3 病原菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏分析

血液和體液標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶后，先置入山東鑫科公司生產(chǎn)的LABSTAR-50血培養(yǎng)儀進行増菌；其他標(biāo)本接種于指定平板培養(yǎng)。分離純化后深部真菌采用合肥恒星公司生產(chǎn)的HX-21細菌鑒定藥敏分析儀進行鑒定和藥敏分析；藥敏部分采用最低抑菌濃度（MIC）值報告結(jié)果，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2017年版標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.4 質(zhì)控菌株

采用大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC259235，白色念珠菌ATCC9002作為質(zhì)控菌株，均購自國家衛(wèi)計委臨檢中心。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌在艾滋病患者中檢出情況

2008年1月～2017年12月852例艾滋病醫(yī)院感染患者發(fā)生多重耐藥菌感染436例，多重耐藥菌在艾滋病患者中檢出率為51.17%。

2.2 多重耐藥菌感染艾滋病患者部位分布情況

2008年1月～2017年12月436例醫(yī)院感染多重耐藥菌艾滋病患者中，主要為下呼吸道感染，占60.09%；其次為血液系統(tǒng)感染，占19.95%。見表1。

2.3 艾滋病患者感染多重耐藥菌分布情況

2008年1月～2017年12月436例艾滋病患者醫(yī)院感染的主要多重耐藥菌中，銅綠假單胞菌109株，占25.00%；大腸埃希菌88株，占20.18%；凝固酶陰性葡萄球菌78株，占17.89%；肺炎克雷伯菌44株，占10.09%。見表2。

3 討論

三級中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理普遍存在以下問題[9]，包括醫(yī)院感染管理專職人員配備不足、多重耐藥菌感染患者因床位使用率高而未隔離治療、預(yù)檢分診未建立長效機制以及感染性疾病科布局流程欠合理現(xiàn)象。由于艾滋病病毒侵襲人體后不斷損壞宿主免疫功能，弱化其免疫力，使宿主無法抵抗外源性病毒感染，易造成機會性感染，常累及呼吸系統(tǒng)[10-12]。醫(yī)院感染管理缺失或執(zhí)行不到位，艾滋病患者住院期間易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，而不合理用藥進一步促成多重耐藥感染的高發(fā)[13]。

我院多重耐藥菌在艾滋病患者中檢出率為51.17%，低于趙鮮麗等[5]所在西醫(yī)醫(yī)院報道的66.67%。劉海洋等[14]采用小青龍湯加減治療腦病合并多重耐藥菌肺炎患者，其臨床療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療。胡秋利等[15]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，輔以培土生金法中藥復(fù)方治療呼吸系統(tǒng)多重耐藥菌感染，能顯著改變患者臨床癥狀，促進清除細菌，降低白細胞、降鈣素原絕對值，從而提升預(yù)后和療效，并具有一定的臨床應(yīng)用安全性。我院王林群等[16]認為支氣管肺炎合并二重感染明顯較多，常規(guī)西醫(yī)治療效果不佳，而采用中醫(yī)定向透藥療法，設(shè)定“按摩+導(dǎo)入”治療模式，患者的臨床癥狀、體征改善程度和療效提升顯著。該院向希雄教授[17]表示肺脾腎之中，脾虛肺先病，脾乃后天之本，腎乃先天之本，而腎賴于脾充養(yǎng)，對于反復(fù)呼吸道感染引起的多重耐藥，在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上，輔以培土生金法擬方并加減防治肺脾氣虛證患者有較好的臨床療效。因此，我院一直主張中藥和西藥抗生素合理、合適的聯(lián)合應(yīng)用，基于相互之間產(chǎn)生的協(xié)調(diào)增敏機制[18]，進一步強化藥物組合的抗多重耐藥菌療效。近年來，我院也在加大力度落實抗菌藥物分級管理制度[19]，從而在一定程度上避免艾滋病患者多重耐藥感染的發(fā)生。

我院艾滋病患者發(fā)生多重耐藥菌感染的部位主要為下呼吸道（60.09%），其次為血液系統(tǒng)（19.95%）、泌尿系統(tǒng)（14.91%），與趙鮮麗等[5]所在西醫(yī)醫(yī)院報道以血液系統(tǒng)為主有所不同。血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官衰竭，少數(shù)出現(xiàn)死亡病例[20]。急癥、重癥、長期住院以及合并癥較多的艾滋病患者，一旦罹患機會性感染易引起血流感染[21]，而該院收治艾滋病患者以早期、輕癥為主，初期主要表現(xiàn)為下呼吸道感染，從而導(dǎo)致該院與西醫(yī)院多重耐藥菌感染的主要部位分布不同。

我院艾滋病患者感染多重耐藥菌主要為革蘭陰性桿菌，與趙鮮麗等[5]所在西醫(yī)醫(yī)院報道基本類似，但不同之處在于凝固酶陰性葡萄球菌分離率較高。健康人群凝固酶陰性葡萄球菌攜帶率和耐藥率均偏高[22-23]，使得該菌已成為醫(yī)院感染的重要傳染源[24]。CHINET最新多中心調(diào)查顯示，凝固酶陰性葡萄球菌是引發(fā)血流感染的首要病原菌[25-26]。為此，建議該院醫(yī)院感染管理部門應(yīng)時刻監(jiān)測凝固酶陰性葡萄球菌分布及耐藥變遷，避免相關(guān)醫(yī)院感染事件的發(fā)生。

綜上所述，我院艾滋病患者感染多重耐藥菌狀況要好于其他西醫(yī)院，但應(yīng)進一步加強多重耐藥菌譜的監(jiān)測和分析，為臨床醫(yī)師合理合規(guī)的使用抗生素提供依據(jù)。同時，要發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療在預(yù)防多重耐藥菌感染上的優(yōu)勢，落實抗生素分級管理制度，減少多重耐藥現(xiàn)象發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 中國疾病預(yù)防控制中心，性病艾滋病預(yù)防控制中心，性病控制中心.2018年1月全國艾滋病性病疫情[J].中國艾滋病性病，2017，23（3）：175.

[2] Dumford DM，Skalweit M. Antibiotic-resistant infections and treatment challenges in the immunocompromised host [J]. Infect Dis Clin North Am，2016，30（2）：465-489.

[3] Donahue DA，Bastarache SM，Sloan RD，et al. Latent HIV-1 canbe reactivated by cellular superintection in a Tat-dependent maner，which can lead to the emergence of multidrug-resistant recombinant viruses [J]. J Virol，2013， 87（17）：9620-9632.

[4] 何鳳玲，邵星，宋曉莉，等.艾滋病患者醫(yī)院感染多藥耐藥菌及易感部位分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018， 28（2）：210-212，217.

[5] 趙鮮麗，李小龍，任偉，等.艾滋病患者醫(yī)院感染多藥耐藥菌監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（20）： 4721-4722，4736.

[6] 尚紅，王毓三.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].4版.南京：東南大學(xué)出版社，2015：634-635.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[8] 黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[9] 王紅梅，金雷.28所中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（12）：1353-1354.

[10] 趙國勇，李亮平，王豪杰.從中醫(yī)脾胃理論探討艾滋病相關(guān)性肺部感染[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（16）：2939-2941.

[11] 胡桃艷，袁黎暉，章建紅，等.婚檢與孕檢醫(yī)學(xué)檢查中艾滋病、梅毒、乙型肝炎對比研究[J].中國性科學(xué)，2018， 27（3）：75-77.

[12] 郭燕，周寧.HIV/HCV合并感染的現(xiàn)狀及相互影響的研究進展[J].中國性科學(xué)，2016，25（1）：81-85.

[13] 李小龍，趙鮮麗，劉建民，等.傳染病醫(yī)院醫(yī)院感染危險因素分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（11）：1990-1991.

[14] 劉海洋，宋虎杰.小青龍湯加減治療腦病合并多重耐藥菌肺炎30例[J].河南中醫(yī)，2016，36（5）：759-761.

[15] 胡秋利，崔磊，劉長偉.培土生金法干預(yù)肺部多重耐藥菌感染的療效觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017， 23（12）：1728-1730.

[16] 王林群，段云雁，劉漢玉.中醫(yī)定向透藥療法治療兒童支氣管肺炎臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（2）：334-336.

[17] 彭真，向希雄.培土生金法防治小兒反復(fù)呼吸道感染60例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2017，33（10）：76-78.

[18] 王凌立，劉燎原，王振國.加味小柴胡湯治療肺部多重耐藥菌感染臨床研究[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017， 40（2）：37-40.

[19] 楊柳，高偉，倪維，等.湖北省某中醫(yī)院臨床分離鮑曼不動桿菌及其耐藥性[J].中國感染控制雜志，2016，15（2）：132-134.

[20] 周婷，梁秀婷，吳潔.多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染患者臨床特點和預(yù)后回顧性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017， 14（31）：60-63.

[21] 李敏，馬小亮，徐新民，等.艾滋病血流感染的研究綜述[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（34）：145-146.

[22] 黃小斌，李玲，李順銘，等.1178名健康人群耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的攜帶及耐藥性[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，45（5）：900-904.

[23] 朱亞容，彭國梁，羅君玲，等.ICU患者抗菌藥物使用情況和多藥耐藥菌產(chǎn)生的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（10）：42-44.

[24] Otto M. Coagulase-negative Staphylococci as reservoirs of genes facilitating MRSA infection：Staphylococcal commensal species such as Staphylococcus epidermidis are being recognized as important sources of genes promoting MRSA colonization and virulence [J]. Bioessays，2013，35（1）：4-11.

[25] 李光輝，朱德妹，汪復(fù)，等.2012年中國CHINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性[J].中國感染與化療雜志，2014，14（6）：474-481.

[26] 李智勇，李永春，陳焰，等.T-SPOT聯(lián)合CD4～+T淋巴細胞計數(shù)早期診斷HIV/AIDS合并肺結(jié)核潛伏感染的診斷價值分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（1）：22-25.