高崎 郭欣

[摘要] 目的 探討綜合性醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制措施。 方法 隨機(jī)選取2016年5月～2017年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的患者300例，對(duì)其臨床檢驗(yàn)信息資料進(jìn)行回顧性分析，將臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的主要影響因素找出來(lái)，然后將有針對(duì)性的措施制訂出來(lái)。 結(jié)果 300例患者中，質(zhì)量控制不良64例，在發(fā)生時(shí)間方面，樣本準(zhǔn)備階段34例，樣本采集階段11例，樣本處理檢驗(yàn)階段9例，分別占53.1%、17.2%、14.1%；檢驗(yàn)設(shè)備應(yīng)用不當(dāng)或故障10例，占15.6%。 結(jié)論 綜合性醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的影響因素主要為樣本準(zhǔn)備階段、采集階段、處理檢驗(yàn)階段質(zhì)量控制不良和檢驗(yàn)設(shè)備應(yīng)用不當(dāng)或故障，臨床應(yīng)該積極采取有效措施促進(jìn)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的提升。

[關(guān)鍵詞] 綜合性醫(yī)院；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室；質(zhì)量控制措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R115 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（b）-0178-04

[Abstract] Objective To discuss the quality control measures of clinical examination laboratory in comprehensive hospital. Methods Three hundred cases of patients from May 2016 to May 2017 in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University were randomly selected， the clinical information data of 300 cases was analyzed retrospectively， the main influence factors of quality control of clinical laboratory were found out， then the targeted measures were enacted. Results Among the 300 patients， there were 64 cases of poor quality control. In the aspect of time of occurrence， there were 34 cases in the sample preparation stage， 11 cases in the sample collection stage， 9 cases in the sample processing test stage， accounted for 53.1%， 17.2% and 14.1% respectively， and 10 cases in the test equipment application， accounted for 15.6%. Conclusion The influence factors of clinical examination laboratory in comprehensive hospital are mainly sample preparation stage， acquisition stage， processing and inspection stage errors or improper application testing equipment failure， the clinic should actively take effective measures to improve the hospital clinical laboratory quality.

[Key words] Comprehensive hospital； Clinical examination laboratory； Quality control measures

近年來(lái)，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的需求在不斷深入推進(jìn)的醫(yī)療體制改革、飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的作用下急劇提升，臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在診斷疾病、監(jiān)控病情及后續(xù)治療中均發(fā)揮著極為重要的作用，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的優(yōu)劣受到其檢驗(yàn)質(zhì)量高低直接而深刻的影響。同時(shí)，綜合性醫(yī)院檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)療設(shè)備在飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)的作用下不斷更新，一方面促進(jìn)了檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作效率及質(zhì)量水平的提升，另一方面也將可靠依據(jù)提供給了健康體檢及臨床診斷、治療疾病的工作[1]。為了對(duì)綜合性醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量進(jìn)行有效控制，從而將準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果獲取過(guò)來(lái)，將有效依據(jù)提供給臨床的治療工作，為促進(jìn)患者早日康復(fù)做出積極貢獻(xiàn)。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的300例患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了綜合性醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年5月～2017年5月我院收治的患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受臨床檢驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：將缺乏完整信息資料等患者排除在外。其中男206例，女94例；年齡12～70歲，平均（41.2±5.6）歲，在年齡分布方面，12～30歲50例，>30～60歲190例，>60～70歲60例；在檢驗(yàn)項(xiàng)目方面，血液分析檢驗(yàn)226例，生化檢驗(yàn)217例，尿沉渣檢驗(yàn)139例，便分析檢驗(yàn)82例。

1.2 方法

對(duì)300例患者的臨床檢驗(yàn)信息資料進(jìn)行回顧性分析，將臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的主要影響因素尋找出來(lái)，然后將有針對(duì)性的措施制訂出來(lái)。

2 結(jié)果

300例患者中，質(zhì)量控制不良64例，在發(fā)生時(shí)間方面，樣本準(zhǔn)備階段34例，樣本采集階段11例，樣本處理檢驗(yàn)階段9例，分別占53.1%、17.2%、14.1%；檢驗(yàn)設(shè)備應(yīng)用不當(dāng)或故障10例，占15.6%。

3 討論

本研究結(jié)果表明，300例患者中，質(zhì)量控制不良64例，其中樣本準(zhǔn)備階段34例，樣本采集階段11例，樣本處理檢驗(yàn)階段9例；檢驗(yàn)設(shè)備應(yīng)用不當(dāng)或故障10例，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)槭艿綄?shí)驗(yàn)室管理、受試者自身的影響。

在實(shí)驗(yàn)室中，如果檢驗(yàn)所需儀器設(shè)備和所要求的標(biāo)準(zhǔn)不相符，沒(méi)有規(guī)范管理標(biāo)本，均會(huì)嚴(yán)重影響臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量。從這里我們可以看出，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)該給予所應(yīng)用的試劑及藥品以充分重視，保證其在保質(zhì)期內(nèi)，同時(shí)堅(jiān)持規(guī)范正規(guī)操作，保證采用干凈的試管、注射器及良好密封性的采血針等。對(duì)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范管理過(guò)程中，應(yīng)該對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范管理，對(duì)血液標(biāo)本污染及溶血的發(fā)生進(jìn)行嚴(yán)格的避免，同時(shí)使標(biāo)本按時(shí)檢測(cè)與反饋得到切實(shí)有效的保證。對(duì)體液標(biāo)本及各種人體分泌物標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范管理，比如，對(duì)放置腦脊液標(biāo)本過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免，使1 h內(nèi)送檢得到切實(shí)有效的保證；在對(duì)唾液標(biāo)本進(jìn)行采集前保證患者對(duì)口腔進(jìn)行清潔，在其過(guò)程中將生理鹽水充分利用起來(lái)；對(duì)糞便標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范管理，在對(duì)糞便標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)前在滅菌封口容器中放置；對(duì)尿液標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范管理，在干凈干燥的存放器中保存，對(duì)加入其他物質(zhì)的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免。此外，必須弄清楚檢測(cè)結(jié)果，對(duì)混淆檢測(cè)結(jié)果的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免，從而使臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量得到切實(shí)有效的保證[2]。

患者自身的生理、飲食等很多因素是患者自身影響因素的來(lái)源。臨床檢測(cè)程序在對(duì)正常值進(jìn)行對(duì)比的過(guò)程中必須依據(jù)不同患者的不同性別、年齡、病癥程度，同時(shí)還需要給予之前應(yīng)用藥物的藥理反應(yīng)以充分重視，對(duì)避免藥理反應(yīng)的衡量標(biāo)準(zhǔn)或測(cè)試方法進(jìn)行應(yīng)用。檢測(cè)結(jié)果還會(huì)受到臨床檢測(cè)前飲食的直接而深刻的影響，比如，不合理飲食會(huì)促進(jìn)尿液標(biāo)本中糖分濃度、血液中乳酸含量的提升等。此外，臨床檢驗(yàn)也可能受到患者心理因素一定程度的影響，如果采樣前患者具有較大的情緒波動(dòng)，那么其血壓就可能在短時(shí)間內(nèi)提升，從而對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響。因此，采樣前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行安撫，使其保持平穩(wěn)的情緒[3]。

從總體上來(lái)說(shuō)，綜合性醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的影響因素主要為樣本準(zhǔn)備階段、采集階段、處理檢驗(yàn)階段質(zhì)量控制不良、檢驗(yàn)設(shè)備應(yīng)用不當(dāng)或故障，臨床應(yīng)該積極采取有效措施促進(jìn)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的提升。具體可以從以下幾個(gè)方面入手：

3.1 標(biāo)本采集的質(zhì)量控制

3.1.1 患者的配合 為了將合格的標(biāo)本獲取過(guò)來(lái)，醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)本采集前首先應(yīng)該對(duì)留取標(biāo)本的特殊要求進(jìn)行了解，然后將相關(guān)注意事項(xiàng)詳細(xì)交代給患者。由于標(biāo)本質(zhì)量受到患者生活起居、生理變化、治療措施等的直接而深刻的影響，因此患者必須刻意準(zhǔn)備，在此過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)本采集要求。同時(shí)，由于人具有不斷波動(dòng)的生理代謝，因此檢測(cè)時(shí)間也會(huì)在極大程度上影響一些項(xiàng)目。比如，在對(duì)血常規(guī)進(jìn)行測(cè)定的過(guò)程中，上午與下午白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）具有極大的波動(dòng)范圍。因此，如果懷疑檢驗(yàn)結(jié)果需要復(fù)查，那么就應(yīng)該在上次檢查的同一時(shí)間進(jìn)行下次復(fù)查，從而使檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性得到切實(shí)有效的保證。此外，“一管血”模式也能夠有效提升患者的配合度，其指在多個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)用相同的抗凝劑試管類(lèi)型、血液總量夠用的基礎(chǔ)上，向更少或一支試管中合并多支試管的血液標(biāo)本，從而促進(jìn)采血試管數(shù)量及采血量的有效減少。采血量的減少，在極大程度上促進(jìn)了患者滿(mǎn)意度的提升，尤其是兒童患兒、危重移植患者等的獲得感在極大程度上提升。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員的配合 在質(zhì)量控制各環(huán)節(jié)中，標(biāo)本采集占有極為重要的地位，直接而深刻地影響著檢驗(yàn)分析前誤差的產(chǎn)生，尤其是血液標(biāo)本采集，要想使標(biāo)本質(zhì)量得到切實(shí)有效的保證，關(guān)鍵是要對(duì)溶血現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免，如果采血過(guò)程中缺乏準(zhǔn)確的定位或進(jìn)針，那么針尖就會(huì)將靜脈穿透，從而促進(jìn)血腫及溶血的發(fā)生。在將含添加劑的試管混勻過(guò)程中用力過(guò)猛，或運(yùn)輸過(guò)程中具有過(guò)大的動(dòng)作，均會(huì)促進(jìn)溶血的發(fā)生。開(kāi)始采血時(shí)穿刺處消毒所用碘伏還沒(méi)有干，針頭與注射器沒(méi)有緊密連接，采血過(guò)程中有泡沫產(chǎn)生或有空氣進(jìn)入等，所有這些均會(huì)促進(jìn)溶血的發(fā)生。同時(shí)，一些患者采血前沒(méi)有依據(jù)要求空腹，一些醫(yī)務(wù)人員在患者輸液肢體同側(cè)對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行采集，沒(méi)有及時(shí)搖勻帶有抗凝劑的標(biāo)本造成標(biāo)本和抗凝劑缺乏恰當(dāng)?shù)谋壤蛴心F(xiàn)象發(fā)生等，所有這些均會(huì)造成實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)缺乏準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，嚴(yán)重的情況下還會(huì)浪費(fèi)標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)室在將溶血標(biāo)本尋找出來(lái)后應(yīng)該重新采血，或?qū)?biāo)本發(fā)生溶血字樣標(biāo)注在檢驗(yàn)報(bào)告中，同時(shí)告知可能影響了檢驗(yàn)結(jié)果。

3.2 檢驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制

3.2.1 將詳細(xì)的管理制度及措施要求制訂出來(lái) 所有實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)該將自己的質(zhì)量控制管理制度及措施建立起來(lái)，依據(jù)儀器設(shè)備的使用說(shuō)明書(shū)，將一套標(biāo)準(zhǔn)完整的操作規(guī)程文件（SOP）建立起來(lái)，比如，儀器的使用、試劑的選擇、校準(zhǔn)品的匹配使用操作規(guī)程等。要想使高質(zhì)量的結(jié)果得到切實(shí)有效的保證，就必須在檢驗(yàn)過(guò)程的所有環(huán)節(jié)落實(shí)上述措施[4]。此外，將“一管血”檢驗(yàn)流程制訂出來(lái)，同時(shí)通過(guò)將標(biāo)本送檢地點(diǎn)集中，對(duì)檢驗(yàn)流程與項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)設(shè)備使用效率的提升，促進(jìn)報(bào)告時(shí)間的縮短。

3.2.2 檢驗(yàn)儀器設(shè)備的使用與管理 要求專(zhuān)人管理，定期檢查，保養(yǎng)所有檢驗(yàn)儀器設(shè)備，專(zhuān)人依據(jù)相關(guān)要求定期檢查，保養(yǎng)對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定的儀器，將檢查、維修登記本建立起來(lái)，將當(dāng)時(shí)檢查、維修情況等詳細(xì)記錄下來(lái)，最后簽名。實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)導(dǎo)不定期抽查，同時(shí)將抽查情況記錄下來(lái)并簽名，從而為工作督促及質(zhì)量控制提供良好的前提條件[5]。

3.2.3 定期校正測(cè)定儀器 為了使測(cè)定儀器的正常使用得到切實(shí)有效的保證，同時(shí)使準(zhǔn)確的測(cè)定數(shù)據(jù)得到切實(shí)有效的保證，應(yīng)該依據(jù)相關(guān)要求定期校正對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定的儀器，在對(duì)儀器進(jìn)行校正的過(guò)程中應(yīng)該將匹配本儀器的標(biāo)準(zhǔn)品選取出來(lái)，依據(jù)每臺(tái)測(cè)定儀器的特性將校正的時(shí)間及頻度確定下來(lái)，每次校正后將校正時(shí)間及狀態(tài)詳細(xì)記錄下來(lái)[6]。

3.2.4 將和儀器相符的質(zhì)控品選取出來(lái) 要想使檢驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確得到切實(shí)有效的保證，關(guān)鍵是要將和儀器相符的質(zhì)控品選取出來(lái)。依據(jù)測(cè)定值存在情況分為定值、非定值質(zhì)控品，依據(jù)物理性狀分為液體、凍干質(zhì)控品及混合物等，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該依據(jù)自身實(shí)際情況將和儀器相符的質(zhì)控品選取出來(lái)[7]。

3.2.5 檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制 所有實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)該將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的質(zhì)量控制方案制訂出來(lái)，在此過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)建議或儀器設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)，方案包括選取質(zhì)控品、一次操作時(shí)間、選取的質(zhì)控規(guī)則等。對(duì)定性試驗(yàn)的一次操作，至少應(yīng)該測(cè)定陰性與陽(yáng)性?xún)蓚€(gè)質(zhì)控品，而對(duì)定量試驗(yàn)的一次操作，至少應(yīng)該測(cè)定兩個(gè)濃度不同的質(zhì)控品，如果無(wú)法將相應(yīng)的質(zhì)控品獲取過(guò)來(lái)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該將取代方法建立起來(lái)，從而使檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性得到切實(shí)有效的保證。將相應(yīng)的質(zhì)量控制體系建立起來(lái)，室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)該當(dāng)天做并分析，并對(duì)月、年分析、總結(jié)進(jìn)行實(shí)施。質(zhì)控小組應(yīng)該定期組織質(zhì)控檢查個(gè)專(zhuān)業(yè)室內(nèi)情況，每月1次，對(duì)失控、糾控進(jìn)行落實(shí)。登記配置試劑、保養(yǎng)儀器、質(zhì)控過(guò)程，及時(shí)分析解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)質(zhì)控措施進(jìn)行不斷完善。嚴(yán)格依據(jù)患者標(biāo)本形式檢測(cè)質(zhì)控品，同時(shí)將質(zhì)控圖繪制出來(lái)，將檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出的前提條件為室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在受控范圍內(nèi)[8-10]。

3.2.6 檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室相互間質(zhì)量控制 檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室相互間質(zhì)量控制屬于一種驗(yàn)證活動(dòng)，指在對(duì)實(shí)驗(yàn)室能力進(jìn)行確定的過(guò)程中，應(yīng)該有效對(duì)比實(shí)驗(yàn)室間的差異。同時(shí)，考核、監(jiān)督、確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室能力，從而使其維持較高的檢驗(yàn)水平得到切實(shí)有效的保證，其能夠?qū)?shí)驗(yàn)室間的差異進(jìn)行識(shí)別，將實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力客觀反映出來(lái)，幫助實(shí)驗(yàn)室將存在的問(wèn)題尋找出來(lái)，然后采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施或?qū)υ囼?yàn)方法進(jìn)行改進(jìn)，促進(jìn)分析能力的提升[11]。

3.3 檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量控制

3.3.1 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制 應(yīng)該定期保存實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)記錄，拷貝兩份及以上信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)并在不同地方保存，從而對(duì)意外損失的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。常規(guī)存檔化驗(yàn)申請(qǐng)單、質(zhì)控記錄等至少10年。隨機(jī)器的使用長(zhǎng)期保存維修、保養(yǎng)、校正儀器設(shè)備的記錄[12-14]。臨床實(shí)踐證實(shí)[15-17]，對(duì)很多檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，空腹與否的檢驗(yàn)結(jié)果幾乎不對(duì)其造成任何影響。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[18-20]，在血常規(guī)檢驗(yàn)過(guò)程中，與是否空腹相比，抽取時(shí)間的變化發(fā)揮著更為重要的作用。

3.3.2 與臨床醫(yī)師交流并復(fù)檢 在將異常的檢驗(yàn)結(jié)果、前后相差甚遠(yuǎn)的結(jié)果等尋找出來(lái)后，應(yīng)該積極和臨床醫(yī)師交流，將原因共同查找出來(lái)，及時(shí)復(fù)檢，從而為檢驗(yàn)和臨床雙方面的工作提供良好的前提條件。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周英.精神病患者遭受的社會(huì)歧視，感知的病恥感及影響因素的研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

[2] 謝文鴻.體外循環(huán)心臟瓣膜手術(shù)患者疾病不確定感狀況及其影響因素的研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

[3] 吳志剛.加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)科的技術(shù)管理提高檢驗(yàn)工作質(zhì)量[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（9）：517.

[4] 胡冬梅，翟培軍，呂搖京，等.對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理及認(rèn)可的改進(jìn)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35（4）：377-378.

[5] 王陽(yáng).分析前影響生化檢驗(yàn)質(zhì)量的因素探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2（2）：98.

[6] 李廷廷.臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（5）：180-181.

[7] 李正凱.加強(qiáng)檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量探討[J].慢性病學(xué)雜志，2010，12（2）：335-337.

[8] 王翠蘭，黃玉雙.臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中質(zhì)量控制提高的影響因素及措施[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（2）：116.

[9] 許建勛.檢驗(yàn)質(zhì)量管理的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)藥物與臨床，2010，10（11）：55.