李健， 曲文志， 溫健， 涂巍

近年來(lái)，乳腺癌已成為女性患者最常見(jiàn)的惡性腫瘤，且發(fā)病年齡年輕化[1-2]。任訊等[3]調(diào)查乳腺癌發(fā)病率躍居城市女性腫瘤首位。早期診斷乳腺癌患者5年生存率為98%，而晚期乳腺癌患者生存率僅為23%[4]。因此，乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)乳腺癌患者生存率及預(yù)后具有重要意義。剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)技術(shù)作為近幾年新興的超聲檢查技術(shù)，因其能定量檢測(cè)病變組織的彈性值，間接反映組織硬度，彌補(bǔ)常規(guī)超聲不足，成為超聲檢查領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。本研究采用SWE測(cè)量乳腺良惡性腫瘤的最大彈性模量值和平均彈性模量值，探討SWE在定量診斷良惡性腫瘤的診斷價(jià)值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年2月至2018年2月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院行超聲檢查并有組織病理學(xué)結(jié)果的女性乳腺腫塊患者為研究對(duì)象。排除術(shù)前行化療、放療、內(nèi)分泌治療、孕期、假體植入等。415例患者共465個(gè)病灶。年齡15～79歲，平均年齡46.5歲。乳腺腫塊最大徑0.8～11 cm，平均最大徑2.72 cm。依據(jù)WHO 乳腺癌組織學(xué)分類(lèi)(2003年)標(biāo)準(zhǔn)，將其分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。臨床分期依據(jù)WHO的TNM分期把乳腺癌分為Ⅰ～Ⅳ期。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 檢查設(shè)備采用法國(guó)Super Sonic Imaging 公司AixPlorer 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～15 MHz。首先行乳腺三維超聲檢查，大致確定乳腺腫塊位置，同時(shí)對(duì)乳腺病灶三維聲像圖特征進(jìn)行記錄，囑患者屏氣3 s，然后進(jìn)入SWE 圖像模式，不施壓，設(shè)置SWE 成像區(qū)域盡量覆蓋整個(gè)病灶區(qū)域及周邊的正常乳腺組織，取感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)靜置3 s，待圖像穩(wěn)定后存取圖像，測(cè)量彈性模量值E，包括最大彈性模量值Emax和平均彈性模量值Emean，Emean為同一病灶3次測(cè)量均值。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 415例患者共465個(gè)病灶全部經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理組織學(xué)確診。其中，乳腺惡性病灶234個(gè)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌190個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌11個(gè)，原位癌18個(gè)，黏液癌6個(gè)，小管癌5個(gè)，其他類(lèi)型癌4個(gè)；乳腺良性病灶231個(gè)，其中纖維腺瘤161個(gè)，乳腺腺病39個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤19個(gè)，乳腺增生5個(gè)，其他類(lèi)型7個(gè)。

2.2 乳腺良惡性腫瘤最大彈性模量值和平均彈性模量值對(duì)比 乳腺癌Emax和Emean均高于乳腺良性腫瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 乳腺良惡性腫瘤彈性模量值比較(kPa)

2.3 良惡性腫瘤最大彈性模量值和平均彈性模量值ROC曲線 SWE對(duì)乳腺癌診斷價(jià)值及不同彈性模量診斷效能ROC曲線(圖1)結(jié)果顯示，與乳腺良性腫瘤比較，Emax和Emean診斷乳腺癌曲線下面積(AUC)分別為：0.974、0.926。在Yonden指數(shù)最大時(shí)，診斷良惡性腫瘤Emax和Emean臨界值分別為：60.5 kPa、31.5 kPa。不同彈性模量診斷良惡性腫瘤靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值如表2所示。

圖1 良惡性腫瘤最大彈性模量值和平均彈性模量值ROC曲線分析

組別靈敏度特異度準(zhǔn)確度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值最大彈性模量值90.8%96.2%93.5%96.8%89.8%平均彈性模量值89.9%91.9%90.8%93.2%88.1%

2.4 乳腺癌不同臨床分期、組織學(xué)分級(jí)及其最大彈性模量值和平均彈性模量值比較 本研究230例乳腺癌患者臨床分期：Ⅰ期89例、Ⅱ期101例和(Ⅲ+Ⅳ)期40例；組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)62例、Ⅱ級(jí)80例和Ⅲ級(jí)88例。乳腺癌晚期(Ⅲ期+Ⅳ期)Emax和Emean高于早期(Ⅰ期、Ⅱ期)，且Ⅱ期Emax和Emean高于Ⅰ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。組織學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)(低分化)Emax和Emean高于Ⅱ級(jí)(中分化)、Ⅰ級(jí)(高分化)，且Ⅱ級(jí)(中分化)高于Ⅰ級(jí)(高分化)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 乳腺癌不同臨床分期(2A)、組織學(xué)分級(jí)(2B)最大彈性模量值和平均彈性模量值之間比較，*為P<0.05

2.5 乳腺癌最大彈性模量值和平均彈性模量值與腫瘤大小相關(guān)性分析 乳腺腫瘤大小與Emax和Emean均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖3所示。

圖3 乳腺腫物大小與彈性模量值的相關(guān)性分析

3 討論

1991年Ophir等[5]首次提出了超聲彈性成像的概念，經(jīng)過(guò)30年不斷發(fā)展，由最初定性、半定量診斷到現(xiàn)在定量診斷，依次經(jīng)歷了靜態(tài)彈性成像、瞬時(shí)彈性成像、聲輻射力脈沖彈性成像及SWE 4個(gè)階段臨床應(yīng)用。SWE利用新興技術(shù)實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、定量地測(cè)量多個(gè)彈性參數(shù)，能夠獲取組織彈性絕對(duì)值[6-7]，可客觀評(píng)價(jià)乳腺腫塊硬度。該技術(shù)由美國(guó)Sarvazyan等[8]提出，能夠?qū)崟r(shí)定量反映組織彈性信息。較之早期彈性評(píng)分法、應(yīng)變率比值法和面積比法，避免了操作者主觀影響。測(cè)量病變組織彈性模量值，其超聲探頭自動(dòng)獲取，不需要額外對(duì)組織施加壓力，操作過(guò)程中，探頭可自動(dòng)生成剪切波，該過(guò)程具有非依賴(lài)性，組織彈性值重復(fù)性好[9]。它是一種目前較為客觀全新診斷技術(shù)，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者[10]就其診斷價(jià)值給予大量研究與探索。

正常組織發(fā)展到癌變需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)多階段過(guò)程，其細(xì)胞會(huì)異常增生，纖維組織也會(huì)隨著增加，硬度相應(yīng)也增加，與周?chē)＝M織硬度存在一定差異，原發(fā)性乳腺癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，增生膠原纖維構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)主要骨架，大量纖維填充，在間質(zhì)致密纖維組織增生，且與周?chē)M織粘連導(dǎo)致活動(dòng)度下降。Chamming 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性病灶硬度隨膠原纖維含量增加而增大，與乳腺癌細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中細(xì)胞外基質(zhì)膠原過(guò)度沉積、交聯(lián)及線性化病理特征一致。李俊來(lái)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺內(nèi)不同組織的彈性模量各不相同，其值由大到小依次為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌>腺病>腺病伴纖維腺瘤形成或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤>纖維腺瘤>腺體>脂肪，說(shuō)明乳腺惡性病變程度與組織硬度密切相關(guān)。本研究中SWE以此為理論基礎(chǔ)，定量測(cè)量組織彈性模量值來(lái)鑒別病灶良惡性，并探討其在乳腺癌診斷的價(jià)值和臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌Emax和Emean高于良性腫瘤，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Emax和Emean診斷乳腺良、惡性病變ROC曲線下面積分別為0.974、0.926；Emax和Emean的ROC曲線下面積均>0.5，表明Emax和Emean對(duì)乳腺良惡性病變有較高診斷價(jià)值。根據(jù)本文結(jié)果， Emax以60.5 kPa為臨界值，其靈敏度為90.8%、特異度為96.2%； Emean以31.5 kPa為臨界值，其靈敏度為89.9%，特異度為91.9%。但兩者存在一定的漏診率，其可能原因是乳腺良惡性病變的彈性模量值之間存在重疊，因?yàn)榱夹阅[瘤的乳腺病及纖維腺瘤伴有鈣化和膠原化，其彈性模量值相對(duì)較大；惡性腫瘤中的黏液腺癌、原位癌等的彈性模量值相對(duì)較小。Berg等[13]和Lee等[14]均認(rèn)為，Emax診斷效果優(yōu)于其他參數(shù)，本研究結(jié)果與之相似，Emax診斷乳腺良惡性病變的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均高于Emean，說(shuō)明Emax診斷效能優(yōu)于Emean。史憲全等[15]研究發(fā)現(xiàn)，隨著樣本量增加，Emax診斷臨界值相對(duì)其他定量參數(shù)更穩(wěn)定。本研究Emax臨界值與崔廣合和張強(qiáng)等[16-17]結(jié)果相似，其臨界值分別是：61.96 kPa、60.7 kPa，但均小于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[14]，究其原因可能與中西方女性乳腺組織結(jié)構(gòu)差異密切相關(guān)[18]。尚待大樣本多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究還進(jìn)一步分析了Emax和Emean變化與乳腺癌臨床分期、組織學(xué)分級(jí)以及腫瘤大小的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌晚期(Ⅲ+Ⅳ期)Emax和Emean高于早期(Ⅰ期、Ⅱ期)，Ⅱ期高于Ⅰ期，說(shuō)明Emax和Emean越大，分期越晚，預(yù)后越差。組織學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)(低分化)Emax和Emean高于Ⅱ級(jí)(中分化)、Ⅰ級(jí)(高分化)，且Ⅱ級(jí)(中分化)高于Ⅰ級(jí)(高分化)。可能與腺管走行、細(xì)胞核分化及核分裂等因素有關(guān)，Ⅲ級(jí)乳腺癌腫塊，由于瘤細(xì)胞分化程度較低，具有更多微血管和更致密細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其相應(yīng)硬度增大，彈性模量隨之增大，預(yù)后相對(duì)較差。Youk 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)的腫瘤，其體積也相對(duì)較大，由于癌性組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)較快，以致間質(zhì)中纖維化組織明顯增生，癌變組織硬度明顯增大，本研究結(jié)果與之相似，隨著腫塊直徑的增大，其彈性模量也隨著增加。樊智穎、李海康等[20-21]研究也證實(shí)了乳腺癌的臨床分期、組織學(xué)分級(jí)以及腫瘤大小與Emax、Emean的相關(guān)性，且均呈正相關(guān)，本研究結(jié)果與之相似。因此，乳腺癌腫塊越大、組織分級(jí)和臨床分期越高，彈性模量值越高，其預(yù)后越差。本研究存在一定局限性，用SWE定量測(cè)量病變組織內(nèi)部的模量值來(lái)間接反映病灶硬度，而模量值變化可能受病灶病理類(lèi)型、位置以及其內(nèi)結(jié)構(gòu)成分等影響；本文未對(duì)其他影響因素做作進(jìn)一步研究。

綜上所述，SWE技術(shù)對(duì)乳腺良惡性腫瘤有較大的診斷價(jià)值和臨床意義，能提高診斷的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)師可以對(duì)病灶內(nèi)部的硬度以及組織特征做出客觀及量化判斷，從而減少不必要的穿刺活檢，減少患者痛苦。