韓憲偉，王強(qiáng)，李鐵男，金春琳，王珍

（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)110003）

白癜風(fēng)一種是頑固性、慢性、難治性皮膚病，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，也對(duì)臨床治療工作造成很大困難。雖然有諸多的治療方法，但大多療效不甚確切，不良反應(yīng)較多。雷公藤多甙片是一種費(fèi)用低廉、應(yīng)用范圍較廣泛、不良反應(yīng)較溫和的免疫抑制劑。李鐵男教授在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用此藥治療進(jìn)展期白癜風(fēng)，取得較好的治療效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男，22歲。因右面部起白斑3個(gè)月，于2016年8月就診。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因于右面部出現(xiàn)1處類圓形白色斑片，皮疹逐漸擴(kuò)大，自覺(jué)輕度瘙癢。既往史：健康；家族史：直系親屬無(wú)白癜風(fēng)患者。

體格檢查：各系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功均正常。皮膚科情況：右面部可見(jiàn)乳白色斑，境界清楚，白斑略呈圓形，面積約5.0 cm×5.0 cm，白斑區(qū)內(nèi)的毳毛變白，見(jiàn)圖1。

診斷：白癜風(fēng)。

治療：給予口服雷公藤多甙片（湖南協(xié)力藥業(yè)有限公司）20 mg/次，2次/d，同時(shí)給予院內(nèi)自制劑補(bǔ)骨脂酊（補(bǔ)骨脂30 g、75%乙醇100 mL，按浸漬法制備即得）局部外用，涂抹到患處，忌涂正常皮膚。二診：4周藥后皮疹面積未見(jiàn)擴(kuò)大，繼續(xù)口服雷公藤多甙片20 mg/次，2次/d，外用藥同前。三診：8周藥后白斑面積縮小、泛紅，在白斑邊緣夾雜些許色素沉著斑點(diǎn)，見(jiàn)圖2，無(wú)瘙癢。實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功均正常。雷公藤多甙片減為10 mg/次，3次/d，外用藥同前。目前皮損繼續(xù)改善，正在隨訪中。

1.2 病例2 患者男，42歲。因左手背起白斑4個(gè)月，于2016年7月就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因于左手背出現(xiàn)片狀白斑，皮疹逐漸擴(kuò)大增多，以左拇指背為重，無(wú)瘙癢。患者既往體健，家族中未發(fā)現(xiàn)有白癜風(fēng)患者。

圖1 右側(cè)面部白癜風(fēng)治療前

圖2 右側(cè)面部白癜風(fēng)治療8周后

體格檢查：各系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功均正常。皮膚科情況：左手背部散在色素脫失斑，境界清楚，白斑形態(tài)不規(guī)則，面積約1.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×5.0 cm大小，左拇指背為重，部分白斑邊緣色素增加，白斑區(qū)內(nèi)的毛發(fā)變白，見(jiàn)圖3。

診斷：白癜風(fēng)。

治療：給予口服雷公藤多甙片20 mg/次，2次/d，同時(shí)給予院內(nèi)自制劑補(bǔ)骨脂酊局部外用（涂抹到患處，忌涂正常皮膚）。二診：4周藥后左手背皮疹面積未見(jiàn)擴(kuò)大，繼續(xù)口服雷公藤多甙片20 mg/次，2次/d，外用藥同前。三診：8周藥后左手背部分白斑復(fù)色，拇指背部白斑面積縮小，中央夾雜些許島狀色素區(qū)，雷公藤多甙片減為10 mg/次，3次/d，外用藥同前。四診：12周藥后左手背白斑數(shù)目減少，大部分白斑復(fù)色，拇指背面白斑中色素皮島逐漸增多，連接成片，僅留數(shù)處面積約0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.0 cm白色斑點(diǎn)，見(jiàn)圖4。實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功均正常。雷公藤多甙片減為10 mg/次，2次/d，外用藥同前。目前皮損明顯改善，正在隨訪中。

圖3 左手背部白癜風(fēng)治療前

圖4 左手背部白癜風(fēng)治療12周后

2 討論

白癜風(fēng)是一種后天獲得的以皮膚黏膜色素脫失為特征的皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜瓷白色斑片。本病病因尚未明確，存在多種學(xué)說(shuō)如遺傳、免疫失調(diào)、神經(jīng)因素等。目前認(rèn)為白癜風(fēng)病因主要為自身免疫介導(dǎo)的黑素細(xì)胞凋亡，體液免疫、多種細(xì)胞免疫、及細(xì)胞因子均參與其發(fā)病[1]。

雷公藤作為藥用植物科屬衛(wèi)茅科，具有較好的免疫抑制作用，被廣泛應(yīng)用于臨床。雷公藤多甙是由雷公藤根部提取的成分，發(fā)揮免疫抑制、抗炎、促進(jìn)血液循環(huán)、抗生殖等作用[2]。已證實(shí)雷公藤通過(guò)多種途徑抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫均有較強(qiáng)的抑制作用，其對(duì)T細(xì)胞產(chǎn)生的免疫抑制作用是通過(guò)下調(diào)T細(xì)胞受體信號(hào)通路，抑制T細(xì)胞活化增殖，誘導(dǎo)活化的T細(xì)胞凋亡來(lái)實(shí)現(xiàn)[3]。具體機(jī)制可能為：①雷公藤能夠?qū)Χ喾N促使炎癥發(fā)生的介質(zhì)、細(xì)胞因子，以及黏附分子的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用[4]；②能夠?qū)α馨图?xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子NF-kb的轉(zhuǎn)錄活性產(chǎn)生抑制作用[5]；③能夠?qū)α馨图?xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的增生活化產(chǎn)生抑制作用，減少多克隆抗體的產(chǎn)生[6]。

李鐵男教授首創(chuàng)應(yīng)用雷公藤多甙片治療進(jìn)展期白癜風(fēng)就是基于此原理。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)皮膚科醫(yī)師應(yīng)用此法治療本病，僅房欣等[7]提出過(guò)雷公藤可能通過(guò)抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能和T細(xì)胞的增殖的方面影響白癜風(fēng)的治療，但其并未把此法實(shí)踐于臨床，李鐵男的研究填補(bǔ)了這一空白。

進(jìn)展期白癜風(fēng)的治療，糖皮質(zhì)激素是一個(gè)重要手段[8]。但是糖皮質(zhì)激素可以引發(fā)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、骨質(zhì)疏松和肌萎縮、感染、胃潰瘍等不良反應(yīng)[9]。雷公藤多甙片具有類皮質(zhì)激素效應(yīng)[10]，可替代“激素”治療，減少激素的用量及不良反應(yīng)，甚至在某些時(shí)候療效優(yōu)于“激素”，并且無(wú)停藥反跳現(xiàn)象及戒斷癥狀，對(duì)于白癜風(fēng)這類頑固性、易復(fù)發(fā)的皮膚病尤為適合。

盡管如此，對(duì)于雷公藤多甙治療本病仍存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步解決完善。一是雷公藤多甙片治療白癜風(fēng)尚有待進(jìn)一步的大樣本、多中心臨床研究，以便進(jìn)行更加廣泛、明確的臨床應(yīng)用。二是雷公藤外用制劑，如雷公藤內(nèi)酯軟膏，能否作為不可忽視的給藥途徑用于白癜風(fēng)的治療，須進(jìn)一步探索求證。三是本治療方案尚待通過(guò)臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等科研手段來(lái)驗(yàn)證此藥對(duì)于白癜風(fēng)的干預(yù)效果。以上都是下一步工作的重點(diǎn)和方向，針對(duì)各環(huán)節(jié)開(kāi)展研究，為雷公藤多甙片治療進(jìn)展期白癜風(fēng)提供有效的理論及實(shí)踐依據(jù)。