李涵，王艷輝，李新民

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450000）

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒所引起的一種良性贅生物，多發(fā)于皮膚黏膜交界處，尤其是外陰、肛周，嚴(yán)重影響患者生活。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為尖銳濕疣的主要病因?yàn)闈駸嵯伦?，氣滯血瘀，正虛邪戀?/p>

如何安全有效地治療尖銳濕疣，成了臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。中藥熏洗已經(jīng)被應(yīng)用于尖銳濕疣的治療，但尚不清楚其是否能稱為治療尖銳濕疣的有效療法。本研究旨在對(duì)中藥熏洗治療尖銳濕疣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以客觀評(píng)估中藥熏洗治療尖銳濕疣的有效性和安全性，為臨床治療提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.2 研究對(duì)象 符合尖銳濕疣診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施 中藥熏洗單獨(dú)使用，或聯(lián)合激光，或聯(lián)合微波，或聯(lián)合電離子，或聯(lián)合冷凍治療，或聯(lián)合電灼術(shù)，或聯(lián)合咪喹莫特乳膏，或聯(lián)合重組人工干擾素，或聯(lián)合手術(shù)、卡介菌多糖核酸。治療開(kāi)始時(shí)間、方式、劑量、療程不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 按有效率（因文獻(xiàn)的痊愈、顯效標(biāo)準(zhǔn)不一致，故選用隨訪后的不復(fù)發(fā)率作為有效率）和不良反應(yīng)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 查找資料主要依靠電子檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wan Fang），維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP），中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Sino Med）為主，共檢索6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。中文以“中藥熏洗”、“尖銳濕疣”為篇名關(guān)鍵詞，以“隨機(jī)”或“對(duì)照”為檢索詞在全文檢索，為提高査全率，中文再分別以“外陰濕疣”、“性病疣”、“生殖器疣”、“病毒疣”、“外陰尖銳濕疣”與“中藥熏洗”分別匹配，在CNKI（1996年—2017年），Sino Med（1978年—2017年），VIP（1989年—2017年），萬(wàn)方（1980年—2017年）中全文檢索。英文以“traditional Chinese medicine fumigation therapy”、“condyloma acuminata”的同義詞為主題詞，檢索 Cochrane Library，PubMed（1966 年—2017年）。文獻(xiàn)檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2017年10月2日。1.3 文獻(xiàn)篩選 每篇文獻(xiàn)由2名研究人員單獨(dú)進(jìn)行篩選，確定是否納入，如意見(jiàn)不一致，雙方討論解決，必要時(shí)由第三者仲裁。導(dǎo)入檢索文獻(xiàn)后，文獻(xiàn)資料選擇分3步：①查重：先將所有重復(fù)文獻(xiàn)篩去；②初篩：根據(jù)文題、摘要篩除不合格的文獻(xiàn)；③再篩：對(duì)剩下的文獻(xiàn)逐一閱讀全文并分析，以確定文獻(xiàn)是否納入。研究方法的質(zhì)量分析按文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的4條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用Review Manager5.3軟件。技術(shù)資料以率比（RR）表示，連續(xù)變量采用權(quán)重的差（WMD），均給出95%CI。各試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，如差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.10，I2<50%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如納入研究存在異質(zhì)性時(shí)，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行5組分析；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若納入文獻(xiàn)異質(zhì)性過(guò)大，不能進(jìn)行Meta分析，則作描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及流程 最終納入文獻(xiàn)18篇，全部為中文文獻(xiàn)，見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 就隨機(jī)序列產(chǎn)生而言，有7個(gè)研究未提及隨機(jī)分組或根據(jù)就診時(shí)間隨機(jī)分組，存在高風(fēng)險(xiǎn)；其余均提及隨機(jī)分組，但有關(guān)分配序列產(chǎn)生的信息不充足，存在不確定風(fēng)險(xiǎn)。就分配方案隱藏來(lái)看，所有研究均存在不確定風(fēng)險(xiǎn)。就對(duì)參與者和實(shí)施者實(shí)施盲法而言，所有研究均未提及盲法，所以存在不確定風(fēng)險(xiǎn)。就對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法而言，所有研究均未報(bào)道此項(xiàng)，所以存在不確定風(fēng)險(xiǎn)。就不完整結(jié)果數(shù)據(jù)而言，所有研究均無(wú)退出與失訪等丟失數(shù)據(jù)現(xiàn)象，所以低風(fēng)險(xiǎn)率為100%，就選擇性報(bào)告而言，所有研究所期望的結(jié)局指標(biāo)均有報(bào)告，所以低風(fēng)險(xiǎn)率為100%。就其他偏倚而言，所有研究無(wú)其他偏倚來(lái)源，所以低風(fēng)險(xiǎn)率為100%，見(jiàn)圖2。

2.2.2 基本情況 包括納入研究對(duì)象的隨訪時(shí)間、例數(shù)。見(jiàn)表1。

2.2.3 干預(yù)措施 5 個(gè)研究[3，6，12-13，16]試驗(yàn)組為中藥熏洗聯(lián)合激光照射，對(duì)照組為激光或激光聯(lián)合高錳酸鉀：其中 5 個(gè)研究[2，7，14，18-19]試驗(yàn)組為中藥熏洗聯(lián)合微波；3 個(gè)研究[5、8、11]為中藥熏洗聯(lián)合電離子。另 5 個(gè)研究[4，9-10，15，17]：1 個(gè)研究[4]為中藥熏洗聯(lián)合卡介菌多糖核酸、手術(shù)與手術(shù)、卡介菌多糖核酸的比較；1個(gè)研究[9]為中藥熏洗聯(lián)合冷凍術(shù)與高錳酸鉀聯(lián)合冷凍術(shù)的比較；1個(gè)研究[10]為中藥熏洗聯(lián)合重組人工干擾素與單用重組人工干擾素的比較；1個(gè)研究[15]為中藥熏洗聯(lián)合咪喹莫特乳膏與單用咪喹莫特乳膏的比較。1個(gè)研究[17]為中藥熏洗聯(lián)合電灼切除術(shù)與電灼切除術(shù)的比較，見(jiàn)表1。

圖2 Meta分析結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果 18項(xiàng)研究共收錄病例1 585例，治療組865例，對(duì)照組720例。異質(zhì)性檢驗(yàn)示Chi2=26.50，P=0.07，I2=36%。提示上述研究有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型；合并效應(yīng)RR=1.38[95%CI（1.30，1.47），Z=10.73，P<0.000 01]，菱形完全居于中線右側(cè)，提示治療組和對(duì)照組的臨床療效總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，利于治療組。見(jiàn)圖2。

2.4 不良反應(yīng) 除10個(gè)研究未報(bào)道不良反應(yīng)，4個(gè)研究報(bào)道未見(jiàn)不良反應(yīng)外，其余4個(gè)研究均報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生情況。見(jiàn)表1。

2.5 發(fā)表偏倚 為保證結(jié)果的可靠性，將進(jìn)行文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚分析。用漏斗圖來(lái)分析有無(wú)發(fā)表性偏倚，以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)，對(duì)入選的18篇文獻(xiàn)的有效率繪制漏斗圖。由圖可見(jiàn)大部分研究圍繞中心線分部，存在一定的發(fā)表性偏倚，但偏倚不明顯，對(duì)合并效應(yīng)量的影響可忽略。見(jiàn)圖3。

圖3 發(fā)表偏倚

3 討論

中藥熏洗中的藥物主要為一些清熱解毒藥物如板藍(lán)根，有一定抗病毒的作用；還有一些清熱燥濕藥如苦參等可以抑制多種致病菌。將板藍(lán)根、苦參配伍山豆根、木賊草、香附、側(cè)柏葉和生薏苡仁等，煎水先熏后洗。對(duì)于肝經(jīng)濕熱型尖銳濕疣療效佳，可聯(lián)合龍膽瀉肝湯加減內(nèi)服；對(duì)于脾虛濕濁型尖銳濕疣尚可，可聯(lián)合除濕胃苓湯加減內(nèi)服。還可與抗病毒西藥和免疫增強(qiáng)劑如阿昔洛韋等，激光、冷凍、電灼等療法聯(lián)合應(yīng)用。且此種療法未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，對(duì)于一些不愿口服藥物的患者提供了極大的便利。

本研究中納入的18個(gè)試驗(yàn)均沒(méi)有采用雙盲法，沒(méi)有研究提出正確而具體的隨機(jī)方法描述，有7項(xiàng)研究未提及隨機(jī)分組，因而難于防止選擇偏倚。沒(méi)有研究進(jìn)行隨訪觀察，使遠(yuǎn)期療效缺乏證據(jù)支持。

通過(guò)對(duì)納入研究的綜合分析，筆者可以得出以下初步結(jié)論：應(yīng)用中藥熏洗斑可提高尖銳濕疣消除的有效率。用不同的治療方法結(jié)合中藥熏洗的應(yīng)用，可在臨床療效上取得顯著效果，比單一使用別的治療方法更具優(yōu)勢(shì)。但還需要更多高質(zhì)量的RCT、更大規(guī)模的有關(guān)中藥熏洗治療尖銳濕疣的臨床試驗(yàn)給予證據(jù)支持，為中藥熏洗治療尖銳濕疣的臨床療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征