(孟津縣中醫(yī)院，河南 孟津 471100)

老年患者由于骨密度下降，骨系統(tǒng)功能減退，脛腓骨骨折為創(chuàng)傷骨科常見骨折類型，其病情復雜，致殘率較高[1]，同時由于老年患者身體機能整體減退，手術及麻醉耐受性較差，術后恢復慢[2]，因此選擇應用安全、有效麻醉方式為老年脛腓骨骨折治療重要環(huán)節(jié)。全身麻醉起效迅速，且能穩(wěn)定控制麻醉深度是常用麻醉方法，但循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術中發(fā)生不良事件風險較高[3]。近年羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉逐漸應用于老年下腹及下肢手術，其安全性、有效性受到臨床關注。本研究擬觀察羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對老年患者脛腓骨骨折圍術期的影響，為臨床應用提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年4月孟津縣中醫(yī)院老年脛腓骨骨折患者108例，根據麻醉方式不同分為觀察組與對照組，各54例。對照組男31例，女23例；年齡61～78歲，平均(69.22±4.13)歲；體質量48～78 kg，平均(61.84±5.52)kg；開放性骨折9例，閉合性骨折45例；急診手術22例，擇期手術32例。觀察組男32例，女22例；年齡60～79歲，平均(70.05±5.03)歲；體質量47～79 kg，平均(60.91±6.23)kg；開放性骨折10例，閉合性骨折44例；急診手術21例，擇期手術33例。兩組性別、年齡、體質量、骨折類型、手術時間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經X線檢查確診；麻醉分級ASA Ⅰ～Ⅱ級；血壓、血糖及心血管疾病控制良好者；患者或家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能不全者；凝血功能障礙者；對酰胺類局麻藥、阿片類藥物過敏者；術前14 d內使用單氨氧化酶抑制劑者；術中出現(xiàn)嚴重不良事件而導致手術失敗者。

1.3 方法

術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g+阿托品0.5 mg。進入手術室后持續(xù)吸入氧氣，建立靜脈通道，監(jiān)測基本生命體征。 對照組采用氣管插管全麻。誘導麻醉：靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：1512082 )2.0mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：H20054256)0.4μg/kg，維庫溴銨(揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：16051811)0.1 mg/kg，；氣管插管后：潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min；維持麻醉：靜脈泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)(根據具體情況加注芬太尼、維庫溴銨)。觀察組采用羅哌卡因(浙江海力生制藥有限公司，批號：H20090049)聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉。于L2～L3間隙穿刺、置管，注入2%利多卡因3 mL，5 min后觀察無全脊麻特征，追加0.75%羅哌卡因+0.05%舒芬太尼混合液10 mL(可根據患者情況調整劑量)。

1.4 觀察指標

檢測對比兩組麻醉前(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉20 min(T2)、手術結束時(T3)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況。采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組術后1、4、8、12 h疼痛情況，最高分10分，分值越高疼痛感越強。記錄患者術后惡心嘔吐、第一次排氣時間、患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血流動力學比較

T0時兩組MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時觀察組MAP、HR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1和表2。

表1 兩組MAP比較±s) mmHg

表2 兩組HR比較±s) 次/min

2.2 術后疼痛比較

觀察組術后1、4、8、12 h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較±s) 分

2.3 術后恢復情況比較

觀察組術后恢復情況：惡心嘔吐、第1次排氣時間、患者滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表 4 兩組術后恢復情況比較±s)

3 討論

老年脛腓骨骨折行手術是其治療的主要手段，選取合適麻醉方法對手術實施及預后具有重要的影響。傳統(tǒng)麻醉方法常采用氣管插管全麻，其具有起效迅速、麻醉效果穩(wěn)定、易控制以及能維持良好氧供等優(yōu)點，但氣管插管屬機械性侵入操作，易導致機體出現(xiàn)較大應激反應[4]。全身麻醉藥物的應用對患者循環(huán)系統(tǒng)影響頗大，加之老年患者心臟β受體功能下降， 易引發(fā)心律不齊等嚴重不良事件，術中需嚴格監(jiān)測血流動力學、心率、呼吸，并制定應急措施[5]。

羅哌卡因為酰胺類長效局麻藥，主要通過抑制神經元鈉離子通道而阻斷神經沖動傳導。因其對神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)副作用小[6],在硬膜外麻醉中具有較高耐受劑量，能充分發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛效果，有利于術后運動功能快速恢復，較適用于老年患者[7]。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥，是新型μ受體激動劑[8]，鎮(zhèn)痛效果強且時間長起效快，對心血管影響小，不會導致組胺釋放[9],聯(lián)合應用可明顯增強羅哌卡因藥效。故本研究將兩者聯(lián)合應用于老年患者硬膜外麻醉中。本研究結果顯示，觀察組術后1、2、4、8 h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉能緩解脛腓骨骨折患者術后疼痛感且時間較長。同時本研究結果顯示，T1、T2、T3時觀察組MAP、HR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對患者術中血流動力學影響較小，有利于手術順利進行。此外，本研究中觀察組惡心嘔吐、第一次排氣時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能原因是硬膜外麻醉可明顯減少舒芬太尼的用量，減少患者術后惡心嘔吐發(fā)生;硬膜外麻醉后相對提高迷走神經張力，胃腸道血管還可因殘余的麻醉作用而得到加速擴張，使腸道血運增加，功能恢復得以改善。本研究僅局限于臨床觀察，對于羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對老年患者影響的具體機制，需要在以后的研究中進一步探討。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉應用于老年脛腓骨骨折手術，對患者血流動力學影響較小，能明顯緩解術后疼痛，術后恢復好，值得在老年手術患者中推廣。