楊志明 廖曉靈 胡幫紅 楊 波

腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，多發(fā)病于成年男性。大腦凸面腦膜瘤為腦膜瘤的主要類(lèi)型，病情比較嚴(yán)重，容易壓迫腦組織，需要進(jìn)行手術(shù)治療[1-2]。“以最小的醫(yī)療創(chuàng)傷獲取最大的治療效果”是當(dāng)前神經(jīng)外科手術(shù)的最大目標(biāo)。顯微鏡下鎖孔手術(shù)通過(guò)顱骨鉆孔或小骨瓣開(kāi)顱入路，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得與常規(guī)手術(shù)類(lèi)似甚或更好的效果[3-4]。具體來(lái)說(shuō)，鎖孔手術(shù)就是鎖孔鑰匙功能，根據(jù)患者的冰晶進(jìn)行精確的個(gè)體化設(shè)計(jì)，從而選擇到達(dá)病變的最佳手術(shù)通道[5-6]。顯微鏡下鎖孔手術(shù)減小了開(kāi)顱手術(shù)的創(chuàng)傷，可將骨窗縮小到2～3 cm，能夠充分降低顱內(nèi)壓，減少和避免腦牽拉損傷[7]，其中眶上鎖孔入路以單側(cè)眉弓為入顱點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)操作，額外側(cè)前顱底鎖孔入路是介于傳統(tǒng)翼點(diǎn)鎖孔入路及眶上鎖孔入路之間的一種鎖孔入路[8]。隨著醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)步，腦膜瘤患者認(rèn)知功能得到了廣泛重視，其患者認(rèn)知功能障礙不僅影響了疾病的恢復(fù)，更是影響了患者的生存質(zhì)量[9-10]。本文具體探討了基于不同入路的顯微鏡下鎖孔手術(shù)治療大腦凸面腦膜瘤對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2017年2月選擇在我院診治的大腦凸面腦膜瘤患者86例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；確診為大腦凸面腦膜瘤并可行手術(shù)治療者；無(wú)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其他疾病患者；無(wú)焦慮癥等精神疾病患者；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全影響分析者；未按規(guī)定隨訪者；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同分為觀察組50例與對(duì)照組36例，2組患者的性別、年齡、受教育年限、病程、腫瘤直徑、體重指數(shù)等對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用額外側(cè)前顱底鎖孔入路顯微鏡下手術(shù)治療，全麻，患者取仰臥位，手術(shù)側(cè)額骨顴突位于術(shù)野的最高位置。在耳根上端水平為起點(diǎn)，距離耳根上端3～9 cm內(nèi)，切開(kāi)皮膚至帽狀腱膜。顯微鏡下在帽狀腱膜下?tīng)坷锌谄つw，顯露額骨外側(cè)區(qū)域。用磨鉆在顴突后方磨一小孔，骨瓣前方接近前顱底，切開(kāi)硬膜，放出腦脊液。顯露腫瘤部位，切除腫瘤。

對(duì)照組：采用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微鏡下手術(shù)治療，全麻，患者取仰臥位，取眉內(nèi)切口，內(nèi)側(cè)位于眶上孔。依次切開(kāi)皮膚及皮下筋膜，顯露眼輪匝肌，切開(kāi)額顳筋膜及部分顳肌，暴露額骨顴突。于切口內(nèi)側(cè)額骨鉆一孔，牽拉后顯露額底外側(cè)區(qū)域，打開(kāi)額竇，應(yīng)用碘伏、雙氧水沖洗，并用骨臘封填。顯微鏡下抬起額葉眶回，打開(kāi)腦底池，解剖顱底蛛網(wǎng)膜進(jìn)行腫瘤切除。

2組腫瘤切除后骨瓣復(fù)位，用耳腦膠固定，硬膜間斷或連續(xù)縫合，以絲線(xiàn)縫合腱膜及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

腫瘤切除程度：Simpson分級(jí)Ⅰ級(jí)，腫瘤全部切除，切除腫瘤附著于侵犯的硬膜、顱骨；Ⅱ級(jí)，腫瘤全切除，腫瘤附著硬膜電灼或激光處理；Ⅲ級(jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒(méi)有任何處理；Ⅳ級(jí)：部分切除。其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為全切除，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為次切除。

并發(fā)癥：記錄2組術(shù)后14 d發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括尿崩、感染、垂體功能減退、下丘腦損傷等。

認(rèn)知功能：在術(shù)前1 d與術(shù)后3個(gè)月采用中文版腫瘤認(rèn)知功能量表(FACT-Cog)進(jìn)行調(diào)查，總分得分范圍為1～10分，其得分越高，認(rèn)知功能水平越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 切除方式對(duì)比

所有患者都順利完成手術(shù)，觀察組全切除45例，次全切除5例；對(duì)照組全切除20例，次全切除16例。2組切除方式對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.782，P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后14 d的尿崩、感染、垂體功能減退、下丘腦損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率為8.0%(4/50)，對(duì)照組為33.3%(12/36)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=6.391，P<0.05)。所有并發(fā)癥經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比/例

2.3 認(rèn)知功能變化對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月觀察組與對(duì)照組的認(rèn)知功能評(píng)分都明顯高于術(shù)前1 d(P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)的觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

腦膜瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物。腦膜瘤的最常見(jiàn)的發(fā)生部位是大腦凸面，多為單發(fā)，需要進(jìn)行手術(shù)治療[11]。當(dāng)前隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展、手術(shù)器械的改進(jìn)，大腦凸面腦膜瘤可以被成功地切除。但是在術(shù)后并發(fā)癥一直存在，嚴(yán)重影響患者的身心健康[12]。

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路充分利用骨窗，可顯著增加視野范圍。額外側(cè)前顱底鎖孔入路主要是通過(guò)單側(cè)額外側(cè)鎖孔，利用額下前顱底外側(cè)間隙處理鞍區(qū)周?chē)⑶帮B底病變的一種非常適用的手術(shù)入路[13-14]。此入路介于額下入路、翼點(diǎn)鎖孔入路、眶上鎖孔入路之間，能夠很好地顯示大腦凸面、大腦鐮前下部分、前顱底面、額葉底面，雞冠、同側(cè)嗅神經(jīng)、篩板，外側(cè)裂的中外側(cè)部分，可以很好地利用這些自然間隙切除腫瘤組織，沒(méi)有因?yàn)殒i孔骨窗而影響手術(shù)的操作[15-16]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，觀察組全切除45例，次全切除5例；對(duì)照組全切除20例，次全切除16例；2組切除方式對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也表明額外側(cè)前顱底鎖孔入路的應(yīng)用能擴(kuò)大手術(shù)視野，有利于進(jìn)行腫瘤全切除。有研究表明額外側(cè)前顱底鎖孔入路對(duì)于中小型的嗅溝腦膜瘤、位于額葉前外側(cè)部的病變、平臺(tái)腦膜瘤、蝶骨嵴腦膜瘤都可以處理[17]。

隨著神經(jīng)外科的發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)治療腦膜瘤病變時(shí)需要采用小切口、小骨窗，以減少術(shù)中對(duì)腦組織、血管的不必要干擾，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。眶上鎖孔入路切除腫瘤時(shí)，可實(shí)施的手術(shù)有垂體瘤、鞍區(qū)及前顱窩底腦膜瘤。但是在手術(shù)入路上顯露不一定充分，在一定程度上可能會(huì)影響手術(shù)的安全性[19]。本研究顯示觀察組術(shù)后14 d的尿崩、感染、垂體功能減退、下丘腦損傷等并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，對(duì)照組為33.3%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，主要在于在顯微鏡的配合下額外側(cè)鎖孔入路可以顯示更多的結(jié)構(gòu)，最大限度減少不必要的腦暴露及組織創(chuàng)傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。所有并發(fā)癥經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

認(rèn)知功能是反映腦膜瘤患者功能狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)，腦膜瘤可造成腦組織的破壞，導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)障礙、吞咽功能異常、精神異常，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。 研究表明認(rèn)知功能障礙與大腦皮質(zhì)密切相關(guān)，大腦皮質(zhì)能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害[20]。本研究顯示術(shù)后3個(gè)月觀察組與對(duì)照組的認(rèn)知功能評(píng)分，都明顯高于術(shù)前1 d，且觀察組術(shù)后3個(gè)也的評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，主要在于額外側(cè)前顱底鎖孔入路是介于傳統(tǒng)翼點(diǎn)鎖孔入路及眶上鎖孔入路之間的一種鎖孔入路，能夠達(dá)到甚至超過(guò)眶上鎖孔入路的顯露范圍而不損傷神經(jīng)，從而有利于認(rèn)知功能的改善[21]。

總之，相對(duì)于經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路，額外側(cè)前顱底鎖孔入路顯微鏡下手術(shù)治療大腦凸面腦膜瘤有利于進(jìn)行腫瘤全切，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。