馬寅鋒 呂伯東 黃曉軍 胡青 傅駿 錢樂

【摘 要】 目的：通過對杭州地區(qū)尿石癥患者的中醫(yī)體質(zhì)進行流行病學調(diào)查，探討杭州地區(qū)尿石癥患者中醫(yī)體質(zhì)與結(jié)石成分的分布規(guī)律及相關(guān)性。 方法：采用流行病學研究方法、國內(nèi)公認的中醫(yī)體質(zhì)量表，通過整群隨機抽樣的方式，對已進行相關(guān)檢查確診為尿石癥并且通過各種方法得到結(jié)石的患者，進行結(jié)石成分分析。對入選的患者進行一般情況調(diào)查及體質(zhì)分型，最后建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：結(jié)石成分以混合性結(jié)石為主，占63.5%，其中以含草酸鈣類結(jié)石最多，占81.83%；尿石癥患者中醫(yī)體質(zhì)依次為：濕熱質(zhì)占26%，痰濕質(zhì)占21%，陽虛質(zhì)占19%，陰虛質(zhì)占12%，瘀血質(zhì)占10%，氣虛質(zhì)占8%，平和質(zhì)占3%，氣郁質(zhì)占1%，特稟質(zhì)為0；合并尿路感染的尿石癥患者的中醫(yī)體質(zhì)中前3位：陽虛質(zhì)占23%、陰虛質(zhì)占18.2%、痰濕質(zhì)占16%；合并腎功能不全的尿石癥患者的中醫(yī)體質(zhì)中前3位：陽虛質(zhì)占24.2%、陰虛質(zhì)占21.2%、痰濕質(zhì)占18.2%。 結(jié)論：杭州地區(qū)尿石癥患者結(jié)石成分以混合性結(jié)石為主，其中以含草酸鈣結(jié)石最多，因此可從飲食、生活習慣等方面來指導預防草酸鈣結(jié)石的形成；杭州地區(qū)尿石癥患者的中醫(yī)體質(zhì)以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)比例最大；合并尿路感染和腎功能不全的尿石癥患者中以陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主；結(jié)石成分與中醫(yī)體質(zhì)存在一定的相關(guān)性。該研究在一定程度可為實現(xiàn)尿石癥個體化診療以及預防提供參考。

【關(guān)鍵詞】 尿石癥；中醫(yī)體質(zhì)；結(jié)石成分；結(jié)石預防

【中圖分類號】R229 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）02-0005-04

Kirkali Z等[1]報道稱，泌尿系結(jié)石在美國是影響成年人和兒童健康的重要問題，美國每年均要為此支出100億美元。而在我國，泌尿系結(jié)石亦是泌尿外科常見疾病之一，泌尿系結(jié)石患者往往在泌尿外科住院患者中占居首位。隨著生活方式變化，該病發(fā)病率呈上升趨勢，其防治工作面臨更大的挑戰(zhàn)[2-3]。目前，雖然ESWL、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)等在臨床已得以廣泛使用，然而泌尿系結(jié)石的復發(fā)問題仍令醫(yī)生感到棘手。

泌尿系結(jié)石（即尿石癥）歸屬于中醫(yī)學“石淋”、“砂淋”等范疇，自古以來中醫(yī)防治該病已積累了豐富的經(jīng)驗與方法?！爸尾∏蟊尽薄ⅰ拔床∠确馈本侵嗅t(yī)學的重要理念，“治病求本”指針對疾病根源進行治療，從而恢復人體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)[4]；“未病先防”則涵括了治其未生、治其未成、治其未發(fā)、治其未變[5]。而中醫(yī)里談到的“體質(zhì)”是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，若體質(zhì)出現(xiàn)偏頗則會影響疾病的傾向性[6-7]。因此，糾正體質(zhì)偏頗當符合“治病求本”之內(nèi)涵，亦與“未病先防”相契合。

目前，臨床上對泌尿系結(jié)石的預防缺乏有效的方法，如何延緩甚至避免其復發(fā)是泌尿外科醫(yī)生應當認真關(guān)注的。筆者擬通過流行病學調(diào)查的方式研究杭州地區(qū)尿石癥患者中醫(yī)體質(zhì)及結(jié)石成分的分布情況，并討論二者的相關(guān)性，從而為實現(xiàn)尿石癥個體化診療以及預防提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2015年12月期間杭州地區(qū)6個生活社區(qū)中的600例尿石癥患者構(gòu)成調(diào)查樣本，并且經(jīng)排石、碎石或手術(shù)取石后得到的結(jié)石標本進行結(jié)石成分分析。其中體外沖擊波碎石術(shù)后排出的結(jié)石98例、輸尿管軟鏡手術(shù)取出的結(jié)石176例、輸尿管硬鏡手術(shù)取出的結(jié)石153例、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)取出的結(jié)石82例、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)取出的結(jié)石37例、膀胱鏡下手術(shù)取出的結(jié)石54例。其中男性患者438例（73%），年齡18～81歲；女性患者162例（27%），年齡22～83歲，男女比例為2.7∶[KG-*3/5]1。

1.2 中醫(yī)體質(zhì)分類判定標準 采用調(diào)查研究即現(xiàn)場問卷調(diào)查及體質(zhì)學及文獻學研究的方法，具體采用問卷的形式以訪問和自填式問卷相結(jié)合為主，中醫(yī)體質(zhì)量表的設(shè)計是參照以王琦教授《9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)》[6]為依據(jù)而制定，包括濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種中醫(yī)體質(zhì)類型。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合尿石癥診斷標準者，參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014版）[8]；②溝通交流后同意進行調(diào)查，并簽署相關(guān)知情同意書；③全身一般情況尚好，生活能自理者；④在杭州居住超過6年。

1.3.2 排除標準 ①不符合上述納入標準者；②患者病例資料不全者；③不能正確回答問題，或者拒絕合作者；④患有精神系統(tǒng)疾病不能進行自我評價；⑤合并有其他臟器衰竭的患者。

1.4 結(jié)石成分分析檢測儀器 紅外光譜自動分析儀（德國BRUKER Tensor27型傅立葉變換紅外光譜儀）。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均用Excel2007和SPSS 23.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行管理和描述性統(tǒng)計，分析尿石癥患者結(jié)石成分、中醫(yī)體質(zhì)及各種中醫(yī)體質(zhì)在伴隨尿路感染和腎功能不全時的占比關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石成分分析 在600例尿石癥患者中，上尿路結(jié)石患者共546例（91%），其中腎結(jié)石患者258例（43%）、輸尿管結(jié)石患者288例（48%）；下尿路結(jié)石患者（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石）共54例（9%），上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石比為10.11∶[KG-*3/5]1。

單純?yōu)椴菟徕}結(jié)石142例（23.5%）、單純?yōu)槟蛩峤Y(jié)石26例（4.3%）、單純?yōu)殡装彼峤Y(jié)石13例（2.2%）、單純?yōu)榱姿崃谆沂?8例（6.3%）?；旌闲越Y(jié)石占所有結(jié)石成分的63.5%，共381例，分別為草酸鈣+磷酸磷灰石264例，占44%；草酸鈣+磷酸磷灰石+磷酸鎂銨35例，占5.8%；尿酸+草酸鈣38例，占6.3%；磷酸磷灰石+磷酸鎂銨32例，占5.3%；草酸鈣+磷酸鎂銨12例，占2%。其中以含草酸鈣類結(jié)石最多，共491例，占81.83%。結(jié)果見表1。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布情況 在600例杭州地區(qū)尿石癥患者中，中醫(yī)體質(zhì)分布情況依次為：濕熱質(zhì)156例，占26%；痰濕質(zhì)126例，占21%；陽虛質(zhì)114例，占19%；陰虛質(zhì)72例，占12%；瘀血質(zhì)60例，占10%；氣虛質(zhì)48例，占8%；平和質(zhì)18例，占3%；氣郁質(zhì)6例。占1%；特稟質(zhì)0例，占0%。當中以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)的患者最多，三者總和占比為66%，而其他6種體質(zhì)類型僅占34%。結(jié)果見表2。

2.3 合并尿路感染與中醫(yī)體質(zhì)分型的關(guān)系 600例杭州地區(qū)尿石癥患者中觀察到合并尿路感染為187例（31.2%），其中陽虛質(zhì)43例，占23%；陰虛質(zhì)34例，占18.2%；痰濕質(zhì)30例，占16%；濕熱質(zhì)23例，占12.3%；瘀血質(zhì)17例，占9.1%；平和質(zhì)15例，占8%；氣虛質(zhì)13例，占7%；氣郁質(zhì)12例，占6.4%；特稟質(zhì)0例，占0%。結(jié)果見表3。

2.4 合并腎功能不全與中醫(yī)體質(zhì)分型的關(guān)系 600例杭州地區(qū)尿石癥患者中觀察到33例（5.5%）出現(xiàn)腎功能不全，其中陽虛質(zhì)8例，占24.2%；陰虛質(zhì)7例，占21.2%；痰濕質(zhì)6例，占18.2%、；濕熱質(zhì)5例，占15.2%；瘀血質(zhì)3例，占9.1%；氣虛質(zhì)2例，占6.1%；平和質(zhì)1例，占3%；氣郁質(zhì)1例，占3%；特稟質(zhì)0例，占0%。結(jié)果見表4。

3 討論

目前，臨床治療尿石癥的方法較多，包括藥物治療、沖擊波療法、微創(chuàng)取石等。然而，仍然存在結(jié)石殘留及復發(fā)的問題。而目前尿石癥診治的最大難題正是多發(fā)和易復發(fā)，如何減少結(jié)石形成及復發(fā)是尿石癥防治的關(guān)鍵所在。國外文獻報道[9]尿石癥10年復發(fā)率約為50%，2次發(fā)病中位間期為9年。

體質(zhì)的最早記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰“是人者，素腎氣勝，……質(zhì)壯，秋冬奪所用”，其中的“素”、“質(zhì)”，即指體質(zhì)。體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)[6]。國醫(yī)大師王琦教授[6]從形體特性、日常表現(xiàn)、心理特征、發(fā)病傾向、對外界環(huán)境適應性5個方面進行了體質(zhì)特征表述，在原七分法的基礎(chǔ)上增加了氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)，更周全地形成了中醫(yī)體質(zhì)類型的九分法。

據(jù)此，不少學者對中醫(yī)體質(zhì)與臨床疾病的相關(guān)性進行了研究[10-11]。有部分學者對廣東省內(nèi)泌尿系結(jié)石患者中醫(yī)體質(zhì)亦進行了研究[12-13]。然而，泌尿系結(jié)石的發(fā)病與患者所處地域關(guān)聯(lián)緊密[14]，不同地區(qū)的研究結(jié)果雖可互參，但不一定完全適用。

通過研究，筆者發(fā)現(xiàn)杭州地區(qū)上、下尿路結(jié)石患者比例為10.11∶[KG-*3/5]1，這與相關(guān)文獻[15-16]基本相符。其中不同類型結(jié)石所占比例亦與國內(nèi)相關(guān)文獻[17-18]報道類似。其中，草酸鈣類結(jié)石最為多見。草酸是形成草酸鈣結(jié)石的必須物質(zhì)，草酸的來源約有10%～70%是來自于日常生活中食物的攝取[19]。杭州盛產(chǎn)龍井，龍井為綠茶的一種，造就了杭州人偏愛綠茶的習慣，而綠茶中富含草酸，隨著茶濃度的升高，則攝入草酸就越多，就有極大的可能性出現(xiàn)高草酸尿癥，增加了結(jié)石形成的危險性。且杭州靠近黃海，自古以來就有“魚米之鄉(xiāng)”的稱號，海產(chǎn)品豐富，同時也造就了杭州人喜愛吃富含高蛋白營養(yǎng)的海產(chǎn)品的習慣。Parivar F等[20]報道高蛋白飲食會使尿鈣量攝入增加，導致尿草酸和尿酸的排泄增加，尿枸椽酸的排泄量減少，尿液中酸性粘多糖的活性降低，尿液酸度增加，這類因素均會導致泌尿系結(jié)石的形成。Lieske JC等[21]的研究結(jié)果表明減少含有草酸食物的攝入，可預防結(jié)石。因此，通過結(jié)石成分分析的結(jié)果來指導患者的飲食方式可一定程度預防草酸鈣結(jié)石的形成和復發(fā)。

同時，研究還發(fā)現(xiàn)，在杭州地區(qū)尿石癥患者中中醫(yī)體質(zhì)分布情況以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)的患者最多，三者總和占比為66%。得出該結(jié)果，筆者主要結(jié)合杭州所處的地理位置和人們的生活習慣進行分析。杭州地處黃海，氣候常年較為潮濕，故人群易感濕邪，而濕與熱常會胡結(jié)，當濕熱長期蘊結(jié)于下焦則易致結(jié)石的產(chǎn)生；痰和濕則同出一源，常見互相轉(zhuǎn)化、兼并。故中醫(yī)臨床治療尿石癥時，往往采用金錢草、海金沙、雞內(nèi)金加上其他清熱利濕化痰藥以排石，可謂常法。

據(jù)研究結(jié)果顯示，陽虛質(zhì)患者總例數(shù)位列第3，且伴有尿路感染或腎功能不全的陽虛質(zhì)患者例數(shù)均列第1。可見，陽虛質(zhì)在泌尿系患者中占了很大的比重。筆者認為這需要從現(xiàn)代人的生活習慣考慮，工作壓力的增大導致熬夜已成常態(tài)，夏季長居空調(diào)房、冬季不注意保暖防寒、性生活頻繁不節(jié)制以及各類寒涼藥物、抗生素的濫用等久而久之暗損陽氣，逐漸導致陽虛體質(zhì)的形成。而陽虛則氣化不利，又易引致陰邪（濕、痰等）內(nèi)生、瘀血形成，形成惡性循環(huán)。濕、痰、瘀等又均可促進結(jié)石的產(chǎn)生。然而，當結(jié)石形成時，人體氣化無力又不足以依靠自身正氣排石。這種情況下，若臨床辨證不夠仔細，仍予以清熱利濕劑，則犯“虛虛實實”之戒。因此，尿石癥患者的陽虛體質(zhì)應當引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

綜上所述，臨床中運用清熱利濕排石法雖是常法，但絕不是定法，切忌處方時思維僵化，務(wù)必在通過完整的望、聞、問、切得出患者證候后，對陰陽、虛實進行仔細的分析辨別。而體質(zhì)相對證候而言，是較早即形成的，尿石癥具有多發(fā)和易復發(fā)的特性，通過調(diào)節(jié)體質(zhì)可以預防體質(zhì)相關(guān)性疾病的發(fā)生[22]。因此，臨床中將辨證論治與辨體論治相結(jié)合[23]運用于防治尿石癥則顯得尤為重要。

參考文獻

[1]Kirkali Z，Rasooly R，Star RA，et al. Urinary Stone Disease： Progress， Status， and Needs[J]. Urology，2015，86（4）：651-653.

[2]葉章群，劉浩然. 泌尿系結(jié)石的診斷治療進展[J]. 臨床外科雜志，2017，25（2）：85-88.

[3]曾國華. 泌尿系結(jié)石的預防和治療展望[J]. 臨床泌尿外科雜志，2016，31（7）：585-589.

[4]虞桂，王階. miRNA及其調(diào)控網(wǎng)絡(luò)與中醫(yī)治病求本機制研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志（原中國醫(yī)藥學報），2012，27（11）：2789-2791.

[5]葉明花，蔣力生. 中醫(yī)“治未病”意義闡論[J]. 中醫(yī)雜志，2017，58（2）：171-173.

[6]王琦. 9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J]. 北京中醫(yī)藥大學學報，2005，28（4）：1-8.

[7]王琦. 論中醫(yī)體質(zhì)研究的3個關(guān)鍵問題（上）[J]. 中醫(yī)雜志，2006，47（4）：250-252.

[8]中國泌尿外科疾病診斷治療指南編寫委員會. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[9]Brikowski TH，LotanyY，Pearle MS. Climate-related increasein the prevalence of urolithiasis in the United States[J]. Prac Natl Acad Sci U S A，2008，105（28）：9841-9846.

[10]尉敏琦，余峰，諸光花，等. 808例社區(qū)老年高血壓病患者中醫(yī)體質(zhì)狀況與相關(guān)因素分析[J]. 中醫(yī)雜志，2016，57（3）：228-232.

[11]杜強，耿強，李湛民，等. 東北地區(qū)少弱精子癥和無精子癥患者中醫(yī)體質(zhì)特征初探[J].中華中醫(yī)藥雜志（原中國醫(yī)藥學報），2017，32（2）：855-857.

[12]曾永威，高婉儀，鄧學斌，等. 三水地區(qū)成人上尿路結(jié)石患者結(jié)石成分、中醫(yī)證型、體質(zhì)特點及防治策略探討[J]. 浙江中醫(yī)藥大學學報，2014，38（11）：1290-1295.

[13]甘澍，王樹聲，向松濤，等. 泌尿系結(jié)石患者中醫(yī)體質(zhì)特點[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18（4）：355-357.

[14]王施廣，王娟，王振，等. 泌尿系結(jié)石的流行病學研究進展[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（3）：597-599.

[15]汪珂，范郁會，白燕，等. 426例陜西地區(qū)泌尿系結(jié)石紅外光譜成份分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（6）：530-531.

[16]何家揚，張燕賓，馬風寧. 尿石癥住院患者1100例分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10（3）：158-160.

[17]馬鳳寧，何家揚，施國偉. 紅外光譜對1556例尿路結(jié)石成份的分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（5）： 464-465.

[18]李卓，鄭土康，田換書，等. 湛江地區(qū)尿石癥住院患者結(jié)石成分的調(diào)查與分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（4）：520-523.

[19]Holmes RP，Goodman HO，Assimos DG.Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion[J].KidneyInt，2001，59（1）：270-276.

[20]Parivar F，Low RK，Stoller MI.The influence of diet on urinary stone disease[J]. J Urol，1996，155（2）：432-440.

[21]Lieske JC，Tremaine WJ，De Simone C，et al.Diet，but not oral probiotics，effectively reduces urinary oxalate excretion and calcium oxalate supersaturation[J].KidneyInt，2010，78（11）：1178-1185.

[22]王琦. 論中醫(yī)體質(zhì)研究的3個關(guān)鍵問題（下）[J]. 中醫(yī)雜志，2006，47（5）：329-332.

[23]盛增秀. 發(fā)展中醫(yī)體質(zhì)學說的幾點思考[J]. 浙江中醫(yī)雜志，2012，47（8）：547-548.