雷鐘奇 程宏偉 李長元 單 明 洪文明 周 律

橋小腦角區(qū)對于神經(jīng)外科領(lǐng)域是一個常見的手術(shù)區(qū)域，同時也是一個高難度的手術(shù)區(qū)域，由于毗鄰腦干、相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及其內(nèi)血管神經(jīng)十分豐富，該區(qū)域病變的手術(shù)治療一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域的難題。因此我們采用枕下乙狀竇后入路并將神經(jīng)內(nèi)鏡引入該區(qū)域的手術(shù)。橋小腦角區(qū)上血管神經(jīng)復(fù)合體由滑車及三叉神經(jīng)、巖靜脈、小腦上及前下動脈、中腦、小腦上腳等組成。本研究應(yīng)用15例灌有乳膠并經(jīng)過甲醛（10%）固定的成人頭顱標(biāo)本，并模擬該手術(shù)入路，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下對標(biāo)本進(jìn)行顯微解剖研究，從而為臨床三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)提供解剖學(xué)參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 灌有乳膠并經(jīng)過甲醛（10%）固定的成人頭顱標(biāo)本15例，由安徽醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供。

1.2 器械 神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡（德國Leica公司）；神經(jīng)外科手術(shù)高速動力系統(tǒng)（美國Medtronic公司）；0°、30°神經(jīng)內(nèi)鏡（Storse）；頭顱固定架；數(shù)碼相機(jī)（日本Canon公司），神經(jīng)外科顯微手術(shù)器械；游標(biāo)卡尺等。

1.3 方法 尸頭標(biāo)本按側(cè)臥位固定在頭顱固定架上，頭部下垂15°，頭輕度屈曲，使乳突最高點(diǎn)保持水平，選擇發(fā)跡內(nèi)0.5 cm，橫竇下緣長3～5 cm縱形切口，鉆孔并咬骨呈類圓形骨窗，前緣至乙狀竇，上緣達(dá)橫竇，同時剪開硬腦膜，利用腦壓板將小腦牽向中線，暴露出上血管神經(jīng)復(fù)合體，利用顯微鏡及內(nèi)鏡按三叉神經(jīng)血管復(fù)合體所在層面進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

2.1 三叉神經(jīng)與小腦上動脈的解剖關(guān)系 小腦上動脈（SCA）于中腦前面起源于基底動脈頂端周圍，于動眼神經(jīng)下方伴行，起始于大腦后動脈近端。其近、遠(yuǎn)端分別位于小腦幕游離緣內(nèi)側(cè)及小腦幕下方。小腦上動脈于三叉神經(jīng)下方入小腦中腦裂，由小腦前動脈發(fā)起，形成幾個大的彎曲，為小腦深部白質(zhì)和齒狀核的營養(yǎng)血管。穿過小腦中腦裂后，小腦上動脈分支分布于小腦幕面，是由小腦幕內(nèi)側(cè)經(jīng)其下方向后散布。小腦上動脈是發(fā)生和供應(yīng)區(qū)域最為恒定的幕下小腦動脈中的一支，經(jīng)常會與三叉神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)等相接觸。

本研究15具尸頭30側(cè)橋小腦角區(qū)共發(fā)現(xiàn)小腦上動脈33支，未發(fā)現(xiàn)小腦上動脈缺如，一般是單干（27/30），很少是雙干（3/30），相關(guān)文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)有三干的情況，本研究未觀察到。小腦上動脈一般行程都較恒定，在起始段對三叉神經(jīng)并無直接接觸關(guān)系，但是在分叉前后部與三叉神經(jīng)關(guān)系十分密切（圖2），發(fā)出于基底動脈并在繞腦干前行轉(zhuǎn)至后方過程中時常衍生出突至尾側(cè)部的尾袢，實驗探究中獲知使三叉神經(jīng)根受壓迫的大致都有不同程度的尾袢。根據(jù)位置不同可分為：主干尾袢、頭側(cè)尾袢、尾側(cè)尾袢。見表1。小腦上動脈凸向小腦上面過程中，可與三叉神經(jīng)上方、上內(nèi)側(cè)接觸，有時可出現(xiàn)明顯壓跡（圖4）。本研究發(fā)現(xiàn)16支小腦上動脈對三叉神經(jīng)有壓迫（占48.48%），其中10支有明顯壓跡（占30.30%），同時發(fā)現(xiàn)有時1條小腦上動脈對三叉神經(jīng)可有兩次壓迫，1次壓迫是其尾袢對三叉神經(jīng)上內(nèi)側(cè)的壓迫，另1次壓迫為其分支動脈對三叉神經(jīng)外側(cè)及外下側(cè)的壓迫。

表1 小腦上動脈尾袢分型

2.2 三叉神經(jīng)與小腦前下動脈的解剖關(guān)系 小腦前下動脈通常起自于基底動脈以單干的形式，繞橋腦穿行于面聽神經(jīng)、外展神經(jīng)周圍，在距離內(nèi)聽道神經(jīng)及經(jīng)外側(cè)孔凸出的脈絡(luò)叢很近時發(fā)出相應(yīng)的支系，隨后繞行于小腦中腳表面的絨球結(jié)構(gòu)。如果小腦前下動脈起源的位置較高，與此同時形成袢凸向上方，此時就可能會對三叉神經(jīng)的外下方或外方形成壓迫（圖3）。本研究30側(cè)標(biāo)本中3支小腦前下動脈壓迫三叉神經(jīng)根，其中3條都是主干。

2.3 三叉神經(jīng)與巖靜脈的解剖關(guān)系 巖靜脈通常意義指在后顱窩區(qū)域向巖竇回流的靜脈，分為巖上及巖下靜脈，分別進(jìn)入巖上、下竇，巖上靜脈起源于小腦半球及橋腦腹側(cè)，匯入巖上竇，根據(jù)屬支多少分為：單干、雙干、三干型等。本研究標(biāo)本30側(cè)均發(fā)現(xiàn)巖靜脈，這中間單干（8）、雙干（16）、三干（6），由此可見雙干型為最常見，巖靜脈對三叉神經(jīng)產(chǎn)生壓迫者占10%（3/30側(cè)），三叉神經(jīng)根的上部為主要壓迫部位（圖1）。

注：圖1：上血管神經(jīng)復(fù)合體腹側(cè)面觀（巖靜脈與三叉神經(jīng)關(guān)系密切）。A.三叉神經(jīng)，B.滑車神經(jīng)，C.小腦上動脈，D.大腦后動脈，E.小腦前下動脈袢，F(xiàn).面聽神經(jīng)，G.巖靜脈；圖2：小腦上動脈與三叉神經(jīng)關(guān)系緊密。A.三叉神經(jīng)，B.滑車神經(jīng)，C.小腦上動脈，D.面聽神經(jīng)，E.小腦；圖3：小腦前下動脈與三叉神經(jīng)關(guān)系密切。A.三叉神經(jīng)，B.動眼神經(jīng)，C.小腦上動脈，D.小腦前下動脈，E.面聽神經(jīng)，F(xiàn).后組顱神經(jīng)；圖4：神經(jīng)內(nèi)鏡下上血管神經(jīng)復(fù)合體。A.三叉神經(jīng)，B.小腦上動脈，C.腦干，D.小腦幕面。

3 討 論

3.1 乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)存在的問題 2000年Rhoton AL等[1]把橋小腦角區(qū)神經(jīng)和血管按其解剖之間的聯(lián)系可分成上、中、下血管神經(jīng)復(fù)合體，其中上血管神經(jīng)復(fù)合體由三叉神經(jīng)、小腦上及前下動脈、腦干小腦溝及小腦表面。Jannetta PJ等[2]指出，因為年齡的增長，動脈延長和腦組織萎縮，顱神經(jīng)根受到延長的動脈袢橫跨壓迫，此類搏動性壓迫造成顱神經(jīng)興奮并使其功能出現(xiàn)障礙，并報道小腦上動脈是主要壓迫血管。臨床MVD手術(shù)通常選用枕下乙狀竇后入路，該入路下解剖結(jié)構(gòu)相對較熟悉，可清晰暴露CPA區(qū)前中部，V-XII組顱神經(jīng)、頸靜脈孔、面聽神經(jīng)、內(nèi)耳門等結(jié)構(gòu)，無需鉆磨巖骨，即可顯露顱神經(jīng)及腦干界面，同時其開關(guān)顱較簡單，避免了幕上開顱對顳葉的牽拉[3～4]，創(chuàng)傷相對較小，視野也十分開闊，從而有助于MVD手術(shù)的治療效果。但其對CPA區(qū)深部三叉神經(jīng)與壓迫責(zé)任血管間解剖層次暴露不理想，同時目前三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)在顯微鏡下要暴露麥克爾氏囊仍較困難。常慶勇等[5]報道血管壓迫部位在入腦干區(qū)占46.9%，在神經(jīng)根中部占44.7%，在麥克爾氏囊附近占8.4%，因此由于麥克爾氏囊被巖骨阻擋，顯微鏡下很難觀察到，常常成為三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)原因。本研究筆者體會：枕下乙狀竇后入路操作空間狹小，解剖層次顯露不全，易遺漏責(zé)任血管，且探查三叉神經(jīng)易造成分支血管損傷，導(dǎo)致面癱，聽力下降等情況。

3.2 責(zé)任血管的認(rèn)定 三叉神經(jīng)痛責(zé)任血管大部分是單條動脈，多條動脈、靜脈只占少數(shù)，國內(nèi)外很多學(xué)者通過解剖學(xué)研究已證實責(zé)任血管通常以小腦上動脈最常見，責(zé)任血管多呈袢狀在神經(jīng)根出入腦干區(qū)域造成壓迫，應(yīng)避免將與三叉神經(jīng)并行或穿行于三叉神經(jīng)之間的血管誤認(rèn)為壓迫血管；位于三叉神經(jīng)根腹內(nèi)側(cè)，有較厚的蛛網(wǎng)膜包繞的小無名動脈或多根血管壓迫常被遺漏[6]。本組研究15具尸頭30側(cè)CPA區(qū)解剖發(fā)現(xiàn)其責(zé)任血管主要是小腦上動脈16/22側(cè)（占72.73%）、小腦前下動脈及巖靜脈各有3側(cè)。筆者體會：確定責(zé)任血管是微血管減壓術(shù)的重中之重，術(shù)中配合神經(jīng)內(nèi)鏡仔細(xì)探查，切勿遺漏，為防止手術(shù)操作中無法尋找到責(zé)任血管，廣泛的分離蛛網(wǎng)膜、讓視野更清晰變得十分必要，同時在此過程中應(yīng)盡量避免對顱神經(jīng)及小腦半球相關(guān)組織的過度牽拉，注意保護(hù)血管及神經(jīng)、腦干等結(jié)構(gòu)，以便保護(hù)病患神經(jīng)功能。

3.3 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)優(yōu)勢 神經(jīng)內(nèi)鏡角度、光線都較理想，只要稍微轉(zhuǎn)動鏡頭就可以觀察到橋腦區(qū)至麥克爾氏囊各個部位，特別是在觀察血管與神經(jīng)關(guān)系上優(yōu)勢較大。Fred G等[7]對1185例患者進(jìn)行20年回訪，把術(shù)后再復(fù)發(fā)的責(zé)任血管總結(jié)后認(rèn)為：復(fù)發(fā)病例以靜脈壓迫為主，占88%。于炎冰等[8]指出：術(shù)后復(fù)發(fā)行二次微血管減壓手術(shù)，證實有新的血管壓迫神經(jīng)，這對于責(zé)任血管辨認(rèn)提高了要求。進(jìn)行內(nèi)鏡下操作可以避免供應(yīng)腦干穿通支損傷，減少剪斷巖靜脈的概率；墊入Teflon棉后，可以將鏡頭伸到棉團(tuán)后方檢查，確保無責(zé)任血管遺漏，減少復(fù)發(fā)機(jī)會；將墊開的責(zé)任血管恢復(fù)到自然走形，減少術(shù)后因血管扭曲造成的腦供血不足[9]。本研究筆者應(yīng)用內(nèi)鏡后體會到：神經(jīng)內(nèi)鏡可以真實重現(xiàn)三叉神經(jīng)復(fù)合體的血管與神經(jīng)之間的解剖關(guān)系，利用各種角度進(jìn)行手術(shù)操作及清晰的觀察，尤其對于神經(jīng)背面及麥克爾氏囊區(qū)抵近觀察，避免責(zé)任血管遺漏；與此同時在一些血管袢及其重要分支的分離和保護(hù)上，神經(jīng)內(nèi)鏡也擁有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，能夠有效保護(hù)神經(jīng)功能。但內(nèi)鏡的操作難度相對較大，要避免對神經(jīng)與血管的醫(yī)源性損傷，必須要熟練掌握操作技巧。