杜 麗 高 婉 王月青

食管癌的發(fā)病率居各類(lèi)惡性腫瘤第5位，死亡率居第4位[1]。胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管切除術(shù)是治療中、下段食管癌的重要微創(chuàng)技術(shù)，我院胸外科收治的148例食管癌患者行Ivor Lewis食管切除術(shù)，其中68例行輔助腹部小切口胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌切除術(shù)（小切口組），80例行全胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌切除術(shù)（全腔鏡組），兩種術(shù)式區(qū)別是前者要輔助小切口完成腹部手術(shù)，后者完全采用腔鏡，比較兩組手術(shù)方式和護(hù)理配合特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院日和24小時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2016年2月收治148例食管癌患者，其中小切口組68例，男56例，女12例，平均年齡（63.7±8.2）歲；全腔鏡組80例，男65例，女15例，平均年齡（61.4±8.5）歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)胸、上腹部CT增強(qiáng)、上消化道造影、電子胃鏡或超聲胃鏡、心電圖、肺功能檢查，年齡＞65歲患者加做超聲心動(dòng)圖，術(shù)前化驗(yàn)為常規(guī)。腫瘤位于胸中下段食管，腫瘤分期采用AJCC第7版TNM分期系統(tǒng)。

1.2 方法 分析比較兩組手術(shù)方式不同特點(diǎn)和護(hù)理配合異同點(diǎn)，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院日和術(shù)后患者疼痛評(píng)分。

1.3 手術(shù)配合要點(diǎn)

1.3.1 小切口組 ①先腹部穿刺5孔建立氣腹，游離胃小彎側(cè)、胃大彎側(cè)后，關(guān)氣開(kāi)放小切口，離斷賁門(mén)，拖出胃，沿胃大彎（4 cm左右）用切割縫合器裁除胃小彎制作管狀胃，再系線(xiàn)連接食管牽引線(xiàn)，將胃送回腹腔，暫時(shí)關(guān)閉腹部小切口。②胸腔鏡下胸部操作：取左側(cè)臥位，建立3孔，完成食管游離及胸腔縱隔淋巴結(jié)清掃，放置荷包鉗和上荷包針，縱行切開(kāi)食管放置吻合器蘑菇頭，完成食管—胃胸內(nèi)吻合，關(guān)閉殘端胃，放置引流管關(guān)閉切口。③再次關(guān)閉腹腔：再次打開(kāi)腹部切口，巡回護(hù)士放置胃管和營(yíng)養(yǎng)管，確定胃管到達(dá)胃部，營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)幽門(mén)到達(dá)空腸，關(guān)閉腹部切口。

1.3.2 全腔鏡組 全程腹腔鏡游離胃（同小切口組）關(guān)鍵在于腔鏡下用切割縫合器制作管狀胃，保留胃寬度4 cm左右。距屈氏韌帶30 cm空腸處縫一荷包，置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，完成空腸造瘺術(shù)，并將營(yíng)養(yǎng)管固定在腹壁皮膚上。胸部部分操作同小切口組。

1.3.3 兩組手術(shù)方式護(hù)理配合異同點(diǎn) ①相同點(diǎn):術(shù)前準(zhǔn)備腔鏡器械、儀器、擺放體位的物品和術(shù)中更換體位的護(hù)理要求，以及術(shù)畢完成兩次體腔關(guān)閉的清點(diǎn)和護(hù)理記錄一樣。術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)注意管路多，勿扭曲脫落。②不同點(diǎn)：小切口組腹部部分先腔鏡后開(kāi)放，術(shù)前既要準(zhǔn)備腔鏡器械也要準(zhǔn)備開(kāi)放手術(shù)器械，術(shù)中使用的器械物品多，開(kāi)放時(shí)將腔鏡器械物品先撤下；胃被提出腹腔裁管狀胃時(shí)，注意無(wú)菌操作，防止胃液污染腹腔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料用表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但全腔鏡組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

3 討 論

近年來(lái)腔鏡食管手術(shù)越來(lái)越多，而食管手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中體位更換以及術(shù)后放置管道多，因此術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)心理安撫和交代注意事項(xiàng)至關(guān)重要。因兩組手術(shù)方式不同，護(hù)理配合不同，物品準(zhǔn)備也不相同，因此充分的器械物品及儀器設(shè)備準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件，防止因器械準(zhǔn)備不完善延誤手術(shù)時(shí)間[2]。

對(duì)洗手護(hù)士的培訓(xùn)既要具備開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，又要掌握腔鏡手術(shù)配合要點(diǎn)，熟悉手術(shù)步驟。胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)使用的器械多，洗手護(hù)士要掌握器械的名稱(chēng)、性能和用途，臺(tái)上放置有序，準(zhǔn)確使用。特別注意的是全腔鏡組只需使用腔鏡器械，對(duì)在腔鏡下使用的縫針和小紗布，清點(diǎn)無(wú)誤后方可關(guān)閉體腔。全腔鏡在腹腔鏡下游離胃和裁胃時(shí)，要保證切割縫合器正常工作狀態(tài)，及時(shí)提供臺(tái)上所需物品。裁胃前巡回護(hù)士通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物，減少胃腔張力，有利于手術(shù)操作，再將胃管拔至25 cm左右，防止裁胃時(shí)誤打斷胃管。巡回護(hù)士要熟知手術(shù)流程，變換體位動(dòng)作嫻熟，對(duì)腔鏡等儀器設(shè)備管理要了如指掌，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能夠及時(shí)排查檢修，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

微創(chuàng)食管癌切除術(shù)（MIE）減少了手術(shù)創(chuàng)傷和部分術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后的生命質(zhì)量得到明顯改善[3]。2000年Fernando HC等[4]首次報(bào)道了50例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)，認(rèn)為相對(duì)于手輔助或單純胸腔鏡加開(kāi)腹食管癌切除手術(shù)而言，近期效果更好。我院胸外科先在輔助小切口腔鏡的基礎(chǔ)上，又完成了全腔鏡食管癌切除術(shù)，兩組患者在術(shù)后疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明微創(chuàng)腔鏡手術(shù)能減輕術(shù)后切口疼痛，有利于患者康復(fù)。作為手術(shù)室護(hù)士要與時(shí)俱進(jìn)，熟知腔鏡手術(shù)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，加快學(xué)習(xí)更好地為患者服務(wù)。