彭粵 吳涯雯

長期以來, 由于幼兒不能主訴疼痛造成疼痛評估困難以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或出于對藥物不良反應(yīng)的過度擔(dān)心, 小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展緩慢。出于對是否引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸抑制等顧慮, 經(jīng)體外循環(huán)(CPB)小兒先天性心臟病矯治術(shù)后, 幼兒鎮(zhèn)痛多采用局部浸潤麻醉的方式, 然而術(shù)后留置氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈測壓管、尿管、胸腔引流管及獨(dú)自在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)留觀,均造成小兒心理恐懼、各種疼痛不適, 引起躁動、哭鬧, 為防止管道脫落, 迫使ICU靜脈使用較大劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物, 從而延長機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后肺部并發(fā)癥增多, 不利于患兒的術(shù)后康復(fù), 又增加了醫(yī)療費(fèi)用。隨著心臟外科技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步, 越來越多的先天性心臟病患兒適合快通道心臟麻醉, 即在心臟手術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管(<6 h), 主要目的是加速患兒術(shù)后康復(fù), 縮短患兒在ICU的滯留時(shí)間?？焱ǖ佬呐K麻醉的關(guān)鍵在于麻醉處理及早期拔管［1］。其基本原則為既可術(shù)后早期迅速拔管, 又可確保血流動力學(xué)平穩(wěn), 維持足夠的麻醉深度, 其中術(shù)后鎮(zhèn)痛起到非常關(guān)鍵及重要的作用。本文研究右美托咪定復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于小兒快通道心臟麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月~2018月6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心臟中心確診為先天性心臟病擬行外科矯治手術(shù)患兒100例作為研究對象, 年齡1~3歲；其中室間隔缺損34例, 房間隔缺損40 例, 房、室間隔缺損12 例, 右冠狀動脈異位起源1例, 冠狀動脈右心房瘺8例, 肺動脈瓣狹窄3例, 心內(nèi)膜墊缺損2例；均為右腋下切口。所有患兒實(shí)施快通道麻醉, 既心血管手術(shù)后1~6 h內(nèi)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn), 患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肺動脈高壓；②二次心血管手術(shù)患兒；③術(shù)前應(yīng)用主動脈球囊反搏；④嚴(yán)重肝臟疾病及腎功能不全, 肌酐>18 mg/dl者；⑤嚴(yán)重的阻塞性肺部疾病；⑥術(shù)前心源性休克, 射血分?jǐn)?shù)<25%或充血性心力衰竭者；⑦伴有左束支傳導(dǎo)阻滯或頻發(fā)室性期前收縮者；⑧CPB時(shí)間>2.5 h者；⑨發(fā)紺型先天性心臟病患兒。將患兒隨機(jī)分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組, 各25例。四組患兒的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和CPB時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 四組患兒一般資料比較(±s)

表1 四組患兒一般資料比較(±s)

注：四組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 年齡(個(gè)月) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min) CPB時(shí)間(min)Ⅰ組 25 24.13±6.05 11.87±1.03 122.20±14.94 73.80±8.99Ⅱ組 25 23.67±5.85 12.03±0.90 123.40±16.48 73.13±9.70Ⅲ組 25 23.93±6.15 11.93±1.02 122.39±17.42 71.97±8.71Ⅳ組 25 24.02±5.93 12.01±0.96 123.58±15.68 72.63±9.06

1. 2 方法 患兒術(shù)前足背建立靜脈通路, 術(shù)前用藥, 鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg,地塞米松0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚2 mg/kg,順式阿曲庫銨0.3 mg/kg,舒芬太尼1~2 μg/kg,氣管插管后機(jī)械通氣,潮氣量8~10 ml/kg,呼吸20~25次/min, 建立動脈、中心靜脈通道, 麻醉維持：右美托咪定1 μg(kg·h)泵注 , 異丙酚 2~4 mg/(kg·h),瑞芬太尼 0.1~0.2 μg/(kg·min),順式阿曲庫銨1 μg/(kg·min),根據(jù)動脈壓予以0~4%七氟烷吸入維持。關(guān)閉胸骨時(shí)停用右美托咪定、異丙酚、順式阿曲庫銨、七氟烷, 瑞芬太尼0.2~0.3 μg/(kg·min)泵注, 至手術(shù)結(jié)束。靜脈輸液：CPB前, 乳酸林格氏液10 ml/h泵注, 氨甲環(huán)酸10~20 mg/kg復(fù)合烏司他丁10萬U 10 ml/h泵注。CPB中,氨甲環(huán)酸10~20 mg/kg復(fù)合烏司他丁10萬U 10 ml/h繼續(xù)泵注, 泵完后停止, 乳酸林格氏液停止泵入。CPB后, 將CPB機(jī)余血10 ml/(kg·h)泵入, 根據(jù)食管超聲及直視心臟充盈情況適當(dāng)調(diào)節(jié)泵速。血管活性藥的使用：CPB前:手術(shù)操作引起的一過性低血壓, 使用間羥胺0.2 mg/次靜脈推注。CPB中、后：主動脈鉗夾開放后, 泵注多巴合劑(多巴胺kg×6 mg+多巴酚丁胺 kg×6 mg+0.9%氯化鈉注射液 50 ml)1~8 μg/(kg·min)。術(shù)后鎮(zhèn)痛：Ⅰ組采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛, 右美托咪定37.5 μg/kg+舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg, 2 ml/h, 總量100 ml；Ⅱ組采用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛, 舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg, 2 ml/h, 總量100 ml；Ⅲ組采用右美托咪定進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛, 右美托咪定37.5 μg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg, 2 ml/h, 總量100 ml；Ⅳ組采用羅哌卡因局部浸潤進(jìn)行鎮(zhèn)痛, 1%羅哌卡因3 mg/kg, 托烷司瓊0.1 mg/kg靜脈推注。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較四組患兒術(shù)后帶氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔管后0.5 h血?dú)夥治鲋?pH、PaO2、PaCO2)及LAC值 , 術(shù)后 1、6、12、24、48 h的 HR、SpO2、MAP, 術(shù)后第1~3天疼痛FLACC評分、Ramsay評分、不良反應(yīng)發(fā)生率。采用FLACC對小兒術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評定, 適用于2個(gè)月~7歲不能確認(rèn)疼痛表現(xiàn)/量化疼痛程度的嬰幼兒, 評估總分：0分：放松, 舒服；1~3分：輕微不適；4~6分：中度疼痛；7~10分：嚴(yán)重疼痛, 不適或兩者兼有。見表2。采用Ramsay評分對術(shù)后鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評定, 1分為鎮(zhèn)靜不足；2~4分為鎮(zhèn)靜滿意；5~6分為鎮(zhèn)靜過度。見表3。

表2 FLACC評分標(biāo)準(zhǔn)

表3 Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 四組患兒不同時(shí)間段生命體征變化情況比較 四組術(shù)后1、6、12、24、48 h的HR、SpO2、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

2. 2 四組患兒術(shù)后帶氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔管后0.5 h血?dú)夥治鲋导癓AC比較 四組帶氣管導(dǎo)管時(shí)間、pH、PaO2、PaCO2及LAC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

2. 3 四組患兒術(shù)后第1~3天FLACC 評分比較 術(shù)后第1~3天Ⅰ組FLACC評分均低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 6。

2. 4 四組患兒術(shù)后第1~3天Ramsay評分比較 術(shù)后第1~3天Ⅰ組Ramsay 評分均高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

2. 5 四組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 四組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表8。

表4 四組患兒不同時(shí)間段生命體征變化情況比較(±s)

表4 四組患兒不同時(shí)間段生命體征變化情況比較(±s)

注：四組比較, P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h HR(次/min) Ⅰ組 25 130.51±14.75131.18±14.47126.65±14.75124.34±14.42125.27±14.51Ⅱ組 25 130.65±14.59130.84±14.26126.11±14.65123.86±14.62124.86±13.88Ⅲ組 25 131.37±14.74130.94±14.41127.37±14.48123.93±14.54124.79±14.02Ⅳ組 25 130.85±14.86132.14±13.96127.64±14.53125.66±14.67125.31±13.92 MAP(mm Hg) Ⅰ組 25 99.53±0.38 99.51±0.52 99.51±0.46 99.50±0.43 99.48±0.47Ⅱ組 25 99.52±0.42 99.53±0.41 99.48±0.51 99.51±0.46 99.36±0.43Ⅲ組 25 99.51±0.41 99.49±0.49 99.50±0.44 99.52±0.48 99.74±0.26Ⅳ組 25 99.54±0.36 99.50±0.45 99.47±0.42 99.47±0.49 99.35±0.45 SpO2(%) Ⅰ組 25 91.02±4.79 90.15±4.83 88.91±5.23 89.52±4.71 88.14±5.53Ⅱ組 25 90.81±4.84 89.86±4.91 88.87±5.34 89.86±4.96 89.04±5.48Ⅲ組 25 91.84±5.41 90.12±5.23 89.84±4.78 90.16±5.21 89.11±5.34Ⅳ組 25 91.46±4.97 91.03±5.33 89.56±4.79 91.11±5.36 90.25±5.58

表5 四組患兒術(shù)后帶氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔管后0.5 h血?dú)夥治鲋导癓AC比較±s)

表5 四組患兒術(shù)后帶氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔管后0.5 h血?dú)夥治鲋导癓AC比較±s)

注：四組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 帶氣管導(dǎo)管時(shí)間(d) pH PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) LAC(mmol/L)Ⅰ組 25 2.90±1.60 7.386±0.021 135.24±43.39 36.41±4.44 1.22±0.66Ⅱ組 25 3.02±1.56 7.416±0.016 136.36±41.79 35.36±3.65 1.34±0.58Ⅲ組 25 3.22±1.35 7.404±0.018 135.28±41.24 35.68±4.24 1.29±0.62Ⅳ組 25 2.40±1.47 7.391±0.016 136.21±42.12 36.21±3.86 1.31±0.64

表6 四組患兒術(shù)后第1~3天FLACC 評分比較(±s, 分)

表6 四組患兒術(shù)后第1~3天FLACC 評分比較(±s, 分)

注：與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天Ⅰ組 25 2.34±0.47a 2.31±0.37a 2.12±0.36aⅡ組 25 3.79±0.49 3.61±0.51 3.37±0.47Ⅲ組 25 3.84±0.48 3.80±0.44 3.79±0.45Ⅳ組 25 4.96±0.81 4.87±0.84 4.79±0.72

表 7 四組患兒術(shù)后第1~3天Ramsay評分比較±s, 分)

表 7 四組患兒術(shù)后第1~3天Ramsay評分比較±s, 分)

注：與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天Ⅰ組 25 2.96±0.81a 2.88±0.68a 2.79±0.83aⅡ組 25 2.25±0.68 2.21±0.78 2.08±0.72Ⅲ組 25 2.42±0.65 2.38±0.71 2.29±0.69Ⅳ組 25 1.96±0.81 1.87±0.84 1.79±0.72

表8 四組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)在圍手術(shù)期治療疼痛的指導(dǎo)方針, 定義術(shù)后急性疼痛為手術(shù)患者的疼痛［1］。近80%接受手術(shù)的患者術(shù)后都會出現(xiàn)疼痛, 80%的患者報(bào)告疼痛為中度至重度［2］。術(shù)后疼痛的管理已成為小兒外科手術(shù)的主要問題［3］。不同國家的許多研究結(jié)果表明, 兒童術(shù)后疼痛的治療是不夠的［4］。Lee等［5］指出, 兒童術(shù)后疼痛治療不充分的主要原因是疼痛評估困難以及阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。

近年來, 發(fā)表的關(guān)于兒童術(shù)后疼痛的原始研究和系統(tǒng)綜述的數(shù)量有所增加。原因是術(shù)后疼痛是兒童所經(jīng)歷的最有害的刺激之一 , 但其往往被忽視［6］。Boric等［7］2017年發(fā)表的關(guān)于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛Meta分析報(bào)告中指出, 有45篇循證醫(yī)學(xué)論文中調(diào)查了對兒童術(shù)后疼痛的各種干預(yù)措施鎮(zhèn)痛效果及安全性研究, 其中有19篇(42%)提出了確鑿的療效證據(jù)。在18篇文章(40%)中報(bào)告了雙氯芬酸、氯胺酮、骶管鎮(zhèn)痛、右美托咪定、音樂療法、皮質(zhì)類固醇、硬膜外鎮(zhèn)痛, 只有1篇報(bào)告了右美托咪定復(fù)合嗎啡或芬太尼的鎮(zhèn)痛療效對比［7］。而在心臟手術(shù)后, 要取得滿意的鎮(zhèn)痛常常很困難, 疼痛與很多因素有關(guān), 包括胸骨正中切口、右側(cè)腋下開胸切口、胸腔引流管插入以及其他因素等, 術(shù)后鎮(zhèn)痛不全和(或)應(yīng)激反應(yīng)未抑制可導(dǎo)致血流動力學(xué)、代謝、免疫學(xué)和凝血功能的不良反應(yīng), 從而增加并發(fā)癥發(fā)生率［8］。積極控制術(shù)后疼痛, 可減弱應(yīng)激反應(yīng), 不僅降低非心臟手術(shù)后高?；純旱陌l(fā)病率和死亡率, 也可降低心臟手術(shù)后高危患兒的發(fā)病率及死亡率, 如何取得完善的鎮(zhèn)痛效果, 也是臨床研究不斷追求的目標(biāo)。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物, 是一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物,作為特異性的阿片受體激動劑效果是芬太尼的幾倍［9］, 使用過程中對患兒的循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的影響可以忽略不計(jì), 血流動力學(xué)較為平穩(wěn), 呼吸抑制時(shí)間較鎮(zhèn)痛時(shí)間短, 對于減輕患兒術(shù)后疼痛具有優(yōu)勢, 目前廣泛用于小兒心臟外科手術(shù)麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持, 其用于成人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意,也有用于年長兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道。右美托咪定是一種強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑, 廣泛應(yīng)用于ICU和手術(shù)室。除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮外, 右美托咪定對成人患者的治療有許多其他值得注意的特性, 包括減少兒茶酚胺釋放［10-12］、術(shù)后譫妄發(fā)生率降低和輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明, 右美托咪定可以減少成人心血管手術(shù)后的心臟并發(fā)癥。目前右美托咪定的臨床應(yīng)用在小兒手術(shù)中使用不斷增加, 包括在先天性心臟病矯治手術(shù)中作為輔助麻醉劑［13, 14］。

本文研究對果顯示, 四組1、6、12、24、48 h的HR、SpO2、BP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。四組帶氣管導(dǎo)管時(shí)間、pH、PaO2、PaCO2及LAC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第1~3天Ⅰ組FLACC評分均低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1~3天Ⅰ組Ramsay 評分均高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。四組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因?yàn)榘喂苤刚髡莆詹划?dāng), 手術(shù)結(jié)束后吸痰患兒嗆咳、掙扎, 但未清醒, 拔管后出現(xiàn)舌后墜, 通過托下頜、面罩加壓給氧, 調(diào)整體位, 20 min后, SpO2維持在99%。所有患兒均無嘔吐、心動過緩不良反應(yīng)。

綜上所述, 右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可安全、有效用于小兒快通道心臟麻醉術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛, 無明顯不良反應(yīng), 值得臨床推廣。