張瑩，劉欣，張文耀，胡俊峰

急性缺血性腸病（AIBD）是由不同因素引起的腸道急性血流障礙所致的腸道疾病，主要病因多為腸系膜動(dòng)脈血管閉塞或狹窄、腹腔和腹膜后腫瘤侵犯或壓迫腸系膜血管、腸扭轉(zhuǎn)或腸內(nèi)疝或腸套疊等梗阻導(dǎo)致的腸系膜血管狹窄、門靜脈高壓所致腸系膜靜脈血流變慢、心力衰竭或休克所致血容量減少等，臨床表現(xiàn)不典型，誤診率較高，并發(fā)癥和病死率也較高，是臨床上嚴(yán)重的急腹癥之一[1]。臨床上，門靜脈和腸壁積氣較為少見(jiàn)，容易漏診和誤診[2]。如果發(fā)生門靜脈和腸壁積氣，往往提示腸壁損傷或腸壁全層壞死[3]。多排螺旋CT血管成像操作簡(jiǎn)單、較安全，是目前檢查腸系膜缺血最重要的方法，其最大優(yōu)勢(shì)在于具有多模式和多視角觀察的特點(diǎn)，不僅可以觀察血管的管腔，還可以提供腸管管壁的病理學(xué)表現(xiàn)及相鄰血管與組織結(jié)構(gòu)情況。由于CT分辨率的提高，使腸缺血早期的細(xì)微積氣征像得以被發(fā)現(xiàn)[4]。本研究分析了我院20例缺血性腸病所致門靜脈和腸壁積氣患者CT表現(xiàn)，旨在探討該病的CT表現(xiàn)特征及其臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月～2017年6月我院收治的20例缺血性腸病所致門靜脈和腸壁積氣患者的CT檢查資料。男性15例，女性5例；年齡32～88歲，平均年齡（60.8±4.9）歲。所有患者均表現(xiàn)有腹痛、腹脹，伴惡心和嘔吐者10例，腹瀉6例，黑便8例；伴有臍周壓痛者13例，反跳痛8例；合并高血壓病10例，合并2型糖尿病6例。

1.2 CT檢查 使用德國(guó)西門子Emotion 64層螺旋CT進(jìn)行掃描。患者取仰臥位，術(shù)前禁食8 h，深吸氣后屏氣、掃描。掃描范圍為膈頂部至恥骨聯(lián)合，CT掃描參數(shù)設(shè)置為：管電壓120 kv，電流250 mA，螺距為1.5 mm。先行全腹部平掃，再行動(dòng)脈期（35 s）和靜脈期（65 s）掃描。窗寬設(shè)置為300 500 HU，窗位設(shè)置為20 30 HU，以獲得顯示積氣的最佳圖像資料。由3名從事影像學(xué)診斷的主治醫(yī)師共同分析CT掃描圖像，觀察門靜脈和腸壁積氣、腸壁密度和厚度、腸系膜水腫、腹腔積液、血管和增強(qiáng)腸壁強(qiáng)化程度等。

1.3 結(jié)腸鏡檢查和組織病理學(xué)檢查 常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察是否有黏膜出血、水腫或潰瘍，并取組織行病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果 1）缺血性腸病的部位：在20例患者中，病變?cè)谛∧c者9例（空腸5例、回腸4例）。回盲部3例（累及回腸末端和升結(jié)腸）。結(jié)腸8例（橫結(jié)腸3例、結(jié)腸肝曲2例、結(jié)腸脾曲1例、降結(jié)腸1例、乙狀結(jié)腸1例）；2）門靜脈積氣：所有患者均顯示有門靜脈積氣，其中13例門靜脈和肝靜脈呈現(xiàn)廣泛的積氣，表現(xiàn)為樹枝狀氣體影（圖1A），另外7例CT顯示肝緣下肝靜脈遠(yuǎn)端有氣體影；3）腸壁積氣：所有患者CT均顯示腸壁有積氣，病變部位可見(jiàn)氣泡狀低密度影，10例為單氣泡影、7例為多氣泡影（圖1B）、3例為帶狀泡影；4）腸壁改變和腹腔積液：14例CT顯示腸壁增厚和水腫（圖1C和1D），6例腸管擴(kuò)張、腸壁變薄，4例腹腔積液；5）增強(qiáng)CT：增強(qiáng)CT檢查10例。增強(qiáng)后病變腸段的腸壁和腸系膜強(qiáng)化程度減弱，分層強(qiáng)化后顯示為環(huán)形靶征和暈征；6）復(fù)查：所有患者入院治療后1 2 d進(jìn)行CT復(fù)查，門靜脈和腸壁積氣有不同程度的吸收，其中門靜脈積氣完全吸收4例（圖1E和1F）、明顯吸收9例、少量吸收4例、無(wú)顯著變化3例。腸壁積氣完全吸收5例、明顯吸收7例、少量吸收6例、無(wú)顯著變化2例。

2.2 結(jié)腸鏡和組織病理學(xué)檢查結(jié)果 本組所有患者經(jīng)過(guò)結(jié)腸鏡檢查，明確診斷為急性缺血性腸病。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸黏膜充血、水腫、潰瘍形成，接觸時(shí)易出血（圖2A），組織病理學(xué)檢查顯示腸黏膜充血、黏膜脫落和壞死，可見(jiàn)纖維素血栓和含鐵血黃素沉著（圖2B）。

圖1 腹部CT表現(xiàn)

圖2 纖維結(jié)腸鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)

3 討論

急性缺血性腸病是由不同因素引起的腸道急性血流障礙所致的腸道疾病，急性缺血性腸病的臨床表現(xiàn)多不典型，往往是全身性疾病在腸道的表現(xiàn)，如高脂血癥、高血壓、糖尿病等[1]。由于全身疾病控制不及時(shí)，血管病變就進(jìn)一步發(fā)展，累計(jì)全身多處器官和組織，造成血流通過(guò)障礙，引起血管性疾病。急性缺血性腸病只是一種表現(xiàn)形式。以往報(bào)道，急性缺血性腸病為少見(jiàn)病，但是隨著糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)病率逐漸增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化的上升，本病的發(fā)病率也呈不斷上升趨勢(shì)。

門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈收集腸系膜下靜脈血流匯合而成。門靜脈在肝門分為左右兩支，分別進(jìn)入左半肝和右半肝，并進(jìn)一步逐漸分支。肝動(dòng)脈的小分支匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，再流進(jìn)中央靜脈，經(jīng)過(guò)肝靜脈匯入下腔靜脈，入心房[5]。目前，缺血性腸病致門靜脈和腸壁積氣的假說(shuō)主要有兩種[6-8]：1）腸壁黏膜損傷、腸腔壓力升高，導(dǎo)致腸內(nèi)氣體通過(guò)破損的黏膜進(jìn)入毛細(xì)血管，回流至門靜脈和腸系膜靜脈。這種表現(xiàn)可出現(xiàn)在急性缺血性腸病、急性胃擴(kuò)張、機(jī)械性腸梗阻等患者；2）產(chǎn)氣細(xì)菌進(jìn)入門靜脈，形成敗血癥，細(xì)菌產(chǎn)生的氣體可進(jìn)入門靜脈和腸系膜上靜脈，這種表現(xiàn)可出現(xiàn)在腹腔膿腫、結(jié)腸炎和闌尾炎等患者中。在臨床上，門靜脈積氣較為少見(jiàn)，主要病因是腸系膜動(dòng)靜脈血管閉塞或狹窄，腸扭轉(zhuǎn)、套疊或腸內(nèi)疝，腹膜腫瘤壓迫腸系膜血管等，門脈高壓癥所致腸系膜靜脈血流減慢或心力衰竭所致的血容量減少[9-11]。

門靜脈、腸系膜靜脈積氣和腸壁積氣是急性腸缺血的特征性表現(xiàn)，臨床上非常少見(jiàn)，發(fā)病率約為4%～20%或5%～30%不等[12-14]。有人研究了40例急性腸系膜血管梗死的患者，包括腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈，其中僅1例出現(xiàn)門靜脈積氣[15]。門靜脈積氣可進(jìn)入其靜脈主干和分支，與既往研究一致的是，本研究也發(fā)現(xiàn)門靜脈及其分支積氣在螺旋CT的表現(xiàn)為典型的枯樹枝樣變化[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，20例患者均有門靜脈和肝靜脈積氣，其中表現(xiàn)出典型的枯樹枝樣變化的有13例，占65.0%。腸壁積氣的CT表現(xiàn)為腸壁壁層呈現(xiàn)透亮影，如果為少量積氣，于兩層腸壁之間可表現(xiàn)為小氣泡狀。如果出現(xiàn)較為嚴(yán)重的十二指腸、小腸和胃壁積氣，氣體可穿過(guò)腸壁后進(jìn)入腹腔，形成游離氣體[17-19]。本研究所有患者CT均顯示腸壁有積氣，病變部位可見(jiàn)氣泡狀低密度影，10例為單氣泡影，占50.0%、7例為多氣泡影，占35.0%、3例為帶狀泡影，占15.0%。

近年來(lái)，隨著多排螺旋CT設(shè)備及其軟件的不斷發(fā)展和改良，多排螺旋CT對(duì)急性缺血性腸病診斷的特異性和敏感度顯著提高。有研究發(fā)現(xiàn)[20]，CT檢查診斷門靜脈和腸壁積氣對(duì)腸缺血的特異度為100%，提示門靜脈積氣和腸壁、腸系膜靜脈積氣應(yīng)作為急性缺血性腸病的重要診斷依據(jù)。多排螺旋CT是目前檢查腸系膜血管最簡(jiǎn)單、安全和最重要的手段。CT常用的重建方法包括多平面重建、表面陰影顯示、最大密度投影、容積重現(xiàn)和曲面重建等，CT的優(yōu)勢(shì)在于可以多角度、多模式下進(jìn)行觀察。螺旋CT不僅可以較為清楚地顯示腸腔擴(kuò)張和增厚、腸系膜血管閉塞和腹腔積液等，還可以較為準(zhǔn)確地對(duì)急腹癥進(jìn)行鑒別，CT已成為急性缺血性腸病重要的診斷手段[21]。本研究使用螺旋CT檢查，均可清晰地顯示門靜脈和腸壁積氣、腸壁擴(kuò)張和增厚、腹腔積液等，為臨床的診治方案提供了影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，門靜脈和腸壁積氣是腸缺血疾病的重要診斷依據(jù)，但是也需要結(jié)合腸壁擴(kuò)張和增厚、腸系膜血管的改變、腹腔積液等資料作出綜合判斷。CT可較為清楚地顯示門靜脈和腸壁積氣，提高了與其他急腹癥的鑒別診斷的準(zhǔn)確程度，為臨床診斷急性缺血性腸病提供了重要的影像學(xué)資料。