劉娟

摘要：在當(dāng)前競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療環(huán)境下，公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理工作十分必要。成本管理可以將公立醫(yī)院從單純的醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合實(shí)力的比較，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體發(fā)展水平，使其適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的變化。公立醫(yī)院應(yīng)建立完善具體的成本分析制度，定期開展成本核算分析及總結(jié)報(bào)告工作，及時(shí)把握成本變動(dòng)原因和規(guī)律，有效提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，為政府相關(guān)部門、上級(jí)單位及院部領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，從而提高醫(yī)院服務(wù)管理水平和競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。文章分析了醫(yī)院成本管理方面的問題，并提出了細(xì)化組織機(jī)構(gòu)與相關(guān)職責(zé)的設(shè)置、規(guī)范成本構(gòu)成與分類、進(jìn)行責(zé)任中心的劃分及編碼設(shè)置、規(guī)范成本核算原則及方法、對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化分析等改進(jìn)建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本管理；責(zé)任中心；成本分析

公立醫(yī)院開展成本核算工作既是醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，也是公立醫(yī)院綜合改革的需要。規(guī)范公立醫(yī)院成本核算方法，統(tǒng)一核算口徑與范圍，提高醫(yī)院成本信息的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，不僅可以加強(qiáng)當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部管理，有效控制成本，增加醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿Γ瑸檎块T制定完善的醫(yī)改政策及院領(lǐng)導(dǎo)決策提供服務(wù)，同時(shí)，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的形勢(shì)下，加強(qiáng)成本管理可以使醫(yī)院夯實(shí)基礎(chǔ)，穩(wěn)步前進(jìn)，提高綜合競(jìng)爭(zhēng)力，以適應(yīng)當(dāng)前新的市場(chǎng)環(huán)境的變化。

一、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理缺乏歸口管理部門，職責(zé)劃分不清

目前很多醫(yī)院成本管理工作形同虛設(shè)，管理層成本管控意識(shí)薄弱，有的公立醫(yī)院尚未成立成本管理機(jī)構(gòu)，有的雖然成立了成本管理委員會(huì)，但是職責(zé)劃分模糊不清，成本管理工作得不到有效開展，嚴(yán)重影響醫(yī)院的整體發(fā)展。

（二）成本明細(xì)科目分類模糊，劃分范圍不清

部分醫(yī)院由于對(duì)成本管理工作不夠重視，再加上沒有配備專業(yè)的財(cái)務(wù)人員開展賬務(wù)處理工作，所以沒有按照財(cái)務(wù)制度的規(guī)定單獨(dú)設(shè)置明細(xì)科目對(duì)成本進(jìn)行單獨(dú)核算，無法采集相關(guān)明細(xì)科目的成本數(shù)據(jù)，更無法進(jìn)行成本分析與控制。還有的醫(yī)院對(duì)成本劃分范圍不清，將不屬于醫(yī)院成本核算范圍的其他核算主體及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所發(fā)生的支出計(jì)入成本，造成醫(yī)院成本數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真，成本數(shù)據(jù)無法調(diào)取和使用，無法開展分析工作，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的整體財(cái)務(wù)管理水平，無法為政府部門、上級(jí)主管單位及院領(lǐng)導(dǎo)決策提供正確可行的依據(jù)。

（三）成本責(zé)任中心劃分不清，公立醫(yī)院各信息系統(tǒng)的編碼沒有做對(duì)照處理

部分公立醫(yī)院沒有對(duì)成本核算基礎(chǔ)單位進(jìn)行準(zhǔn)確合理的劃分，沒有按照相應(yīng)的編碼原則設(shè)置編碼，導(dǎo)致醫(yī)院使用的信息化系統(tǒng)，例如HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)、績(jī)效管理系統(tǒng)，人力資源系統(tǒng)及固定資產(chǎn)系統(tǒng)等無法開展有效對(duì)接，成本管理所使用的相關(guān)收支數(shù)據(jù)不能完整系統(tǒng)的提取，為成本分析工作帶來障礙。

（四）成本核算原則與周期具有隨意性，成本核算分類不準(zhǔn)確

成本核算的精確性是有效成本管控的關(guān)鍵，但是，部分公立醫(yī)院開展成本核算工作不按照相關(guān)制度要求，原則性不強(qiáng)，核算周期也具有隨意性，生成的成本數(shù)據(jù)不具有使用價(jià)值，成本核算分類及成本核算對(duì)象的設(shè)置缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致醫(yī)院部分成本無法分級(jí)、分項(xiàng)進(jìn)行成本分?jǐn)偂?/p>

（五）成本分析流于形式，成本分析方法不完善

有的公立醫(yī)院雖然通過各個(gè)信息化系統(tǒng)的對(duì)接生成了成本管理數(shù)據(jù)，但不能對(duì)數(shù)據(jù)加以利用和分析，無法從中得出醫(yī)院各項(xiàng)成本增減的原因以用來指導(dǎo)未來的成本支出，無法達(dá)到成本精細(xì)化管理的目的；同時(shí)，缺乏適用于公立醫(yī)院的成本分析方法，不能采用有效的分析方法開展未來期間成本預(yù)算工作。

二、公立醫(yī)院規(guī)范成本管理的對(duì)策

（一）進(jìn)行組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，規(guī)范相關(guān)職責(zé)

規(guī)范成本管理工作需要成立相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，并賦予其一定的職責(zé)。應(yīng)由院長(zhǎng)擔(dān)任成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，由分管財(cái)務(wù)工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員科室應(yīng)該包括財(cái)務(wù)科、人事科、經(jīng)管科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科及信息科等。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)組織落實(shí)并上報(bào)相關(guān)工作。

（二）規(guī)范成本構(gòu)成與分類，鞏固成本管理工作基礎(chǔ)

醫(yī)院成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的各種消耗，包括人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)及提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等，醫(yī)院應(yīng)按照財(cái)務(wù)管理制度準(zhǔn)確的對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院成本進(jìn)行分類整理。成本按照計(jì)入方法可分為直接成本和間接成本。直接成本指相關(guān)科室為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的能夠直接計(jì)入科室或采用一定方法計(jì)算后計(jì)入科室的各種支出；間接成本指為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)發(fā)生的不能直接計(jì)入相關(guān)科室，而需要采用一定的標(biāo)準(zhǔn)和方法分?jǐn)偤笥?jì)入的各項(xiàng)支出。按照成本屬性可分為固定成本和變動(dòng)成本。固定成本指在一定時(shí)期或一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)不隨業(yè)務(wù)量增減而變動(dòng)的各項(xiàng)支出，包括固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出及基本工資、津貼補(bǔ)貼、社會(huì)保障繳費(fèi)等；變動(dòng)成本指成本總額在一定時(shí)期和一定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)隨著業(yè)務(wù)量的增減而發(fā)生變動(dòng)的各項(xiàng)支出，對(duì)于醫(yī)院成本而言，典型的變動(dòng)成本包括獎(jiǎng)金、績(jī)效工資及其他工資福利、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等。對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和使用，是醫(yī)院開展成本管理的基礎(chǔ)工作，是醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的關(guān)鍵及重要組成部分，也是保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益并能夠維持醫(yī)院有效運(yùn)營(yíng)的重要舉措。

（三）劃分成本責(zé)任中心，落實(shí)編碼設(shè)置

為了最終滿足項(xiàng)目及病種成本核算工作的開展，在基于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)、自身發(fā)展及管理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院需劃分為各個(gè)成本核算基礎(chǔ)單位，即成本責(zé)任中心，同時(shí)為各責(zé)任中心按照一定的編碼原則進(jìn)行編碼。每個(gè)成本責(zé)任中心設(shè)立之后應(yīng)當(dāng)能夠單獨(dú)歸集及計(jì)量所對(duì)應(yīng)的收入及各項(xiàng)費(fèi)用。財(cái)務(wù)科作為負(fù)責(zé)組織落實(shí)成本核算工作的主要科室，應(yīng)為每個(gè)成本責(zé)任中心建立會(huì)計(jì)核算賬戶，用來統(tǒng)計(jì)相關(guān)收入與支出數(shù)據(jù)，為后期調(diào)取數(shù)據(jù)提供便利。

公立醫(yī)院成本責(zé)任中心具體分為四類：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類。標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任中心的制定為各公立醫(yī)院信息化系統(tǒng)科室名稱和代碼的統(tǒng)一提供了依據(jù)和指引。

各醫(yī)院可將使用的HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)、績(jī)效管理系統(tǒng)，人力資源系統(tǒng)及固定資產(chǎn)系統(tǒng)等的科室代碼、科室名稱通過細(xì)致準(zhǔn)確的梳理對(duì)照，形成一整套適用于本院科室成本核算的成本責(zé)任中心名稱和對(duì)應(yīng)的成本責(zé)任中心代碼，如果在對(duì)照過程中遇到某些系統(tǒng)科室名稱與代碼與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的科室名稱和代碼不一致的，應(yīng)該依據(jù)財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)將本院成本責(zé)任中心與公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)成本責(zé)任中心進(jìn)行對(duì)照，通過對(duì)照關(guān)系確定各成本責(zé)任中心在各級(jí)分?jǐn)傔^程中的分?jǐn)倕?shù)及分?jǐn)倲?shù)據(jù)。

（四）規(guī)范成本核算，完善成本管理基礎(chǔ)性工作

成本核算工作對(duì)于公立醫(yī)院的健康發(fā)展起著決定性作用，成本核算方案的實(shí)施，成本核算相關(guān)崗位職責(zé)的明確以及成本管理效率的提高都需要遵循一定的原則。除了合法性及可靠性等基本原則外，成本核算提供的相關(guān)成本信息還應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家宏觀調(diào)控等經(jīng)濟(jì)管理需求，滿足政府及有關(guān)監(jiān)管部門及時(shí)了解醫(yī)院收支狀況、醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理及做出正確決策的需要；成本核算應(yīng)按照月、季、年度分期核算原則；公立醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)，應(yīng)遵循“誰受益、誰承擔(dān)”的基本原理，歸集分配各項(xiàng)成本支出，使各項(xiàng)收入與取得收入產(chǎn)生的各種支出費(fèi)用相配比；對(duì)于主要的、影響重大的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)及發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)該單獨(dú)核算、單獨(dú)反映，保證數(shù)據(jù)的精確性及代表性，對(duì)于影響較小的業(yè)務(wù)事項(xiàng)發(fā)生的費(fèi)用，在不影響準(zhǔn)確性及真實(shí)性的前提下可以簡(jiǎn)化處理。

應(yīng)將公立醫(yī)院成本核算管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、薪酬系統(tǒng)等進(jìn)行對(duì)接，歸集和分配醫(yī)療總成本。對(duì)行管、醫(yī)療輔助、醫(yī)技科室、臨床各科室的各種支出，本著相關(guān)性及成本效益性和重要性等原則，運(yùn)用階梯式分?jǐn)偡ㄔ?，進(jìn)行分級(jí)、分項(xiàng)、分步開展成本分配與結(jié)轉(zhuǎn)，最終形成臨床科室全成本。同時(shí)，根據(jù)各公立醫(yī)院核算需要，對(duì)財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出形成的固定資產(chǎn)折舊及無形資產(chǎn)攤銷等支出進(jìn)行全面細(xì)致的歸集與分?jǐn)?，從而形成醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本數(shù)據(jù)，為后期成本分析工作的開展奠定基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，通過分?jǐn)偱c歸集，逐步計(jì)算出不同口徑的項(xiàng)目成本、診次和床日成本、病種成本等供管理者使用和分析的數(shù)據(jù)。

（五）重視成本分析工作，挖掘成本管理潛力

醫(yī)院可以根據(jù)主管部門及醫(yī)院發(fā)展的需求，利用醫(yī)院成本核算管理系統(tǒng)制定不同的成本分析方法分析相關(guān)成本變動(dòng)、成本差異及產(chǎn)生原因，并采用橫向與縱向?qū)Ρ确椒?，制定有效控制措施降低成本，堵塞漏洞，提升醫(yī)院整體管理水平，并對(duì)整個(gè)成本歸集、分析及控制過程編制詳細(xì)的報(bào)告，為以后期間相關(guān)數(shù)據(jù)分析提供完善的依據(jù)。

成本分析方法主要包括結(jié)構(gòu)分析、趨勢(shì)分析、比較分析及本量利分析等。當(dāng)前有較多醫(yī)院將本量利分析法引入醫(yī)院成本分析與控制中，此方法在綜合考慮固定成本、單位變動(dòng)成本的基礎(chǔ)上，通過歸集相關(guān)數(shù)據(jù)，分析確定醫(yī)技和臨床科室保本點(diǎn)業(yè)務(wù)量及有關(guān)因素變動(dòng)對(duì)保本點(diǎn)的影響 ，使定性分析轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^的定量分析，可以對(duì)于分析數(shù)據(jù)顯示虧損的科室，制定切實(shí)有效的成本控制方案及相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度，改進(jìn)激勵(lì)措施提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，增加業(yè)務(wù)量，同時(shí)可以通過提高病床周轉(zhuǎn)率，縮短住院天數(shù)等降低單位變動(dòng)成本的措施減少虧損；此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，增加新的診療項(xiàng)目，向物價(jià)部門申請(qǐng)新項(xiàng)目收費(fèi)許可，提高門診病人就診量及診次收費(fèi)水平，降低單位成本，從而達(dá)到成本管控目標(biāo)，促使醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療環(huán)境中不斷壯大。

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（作者單位：泗縣人民醫(yī)院）