楊緒峰

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院，山東 泰安 271200)

隨著社會的發(fā)展，老齡化人口日益增多，隨之而來老年粗隆間骨折的病人呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢[1]。由于患者年齡較大，合并內(nèi)科疾病較多，病情演變速度常較快，且病情相對比較復(fù)雜，病人死亡率較高，骨折畸形愈合多?，F(xiàn)在觀點(diǎn)多主張手術(shù)治療。手術(shù)治療可出現(xiàn)較少的并發(fā)癥和殘死率，能夠幫助患者最大可能恢復(fù)患肢的功能，容易被病員和臨床所接受。此外，醫(yī)學(xué)研究[2]發(fā)現(xiàn)，老年粗隆間骨折病人盡早給予手術(shù)干預(yù)，可明顯降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者的生活質(zhì)量得以改善。目前，大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，高齡尤其是伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者，適合應(yīng)用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)型髓內(nèi)釘( proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療。[3-4]，但是85歲以上股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)用 PFNA治療的療效少有報道。本研究回顧性分析新泰市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科自2015年1月至2017年6月收治的采用 PFNA治療85歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者28例評價 PFNA治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析新泰市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2015年1月至2017年6月收治的采用 PFNA治療85歲以上高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者28例，其中女性患者16例，男性12例，年齡從85～94歲，平均(88.8±2.5)歲。均屬于閉合性骨折，其中左側(cè)損傷17例，右側(cè)損傷11例，按照骨折 AO分型，A1型5例，A2型17例，A3型6例，受傷原因:摔傷18例，車禍傷7例，墜落傷3例，其中合并慢性內(nèi)科疾病4例，糖尿病7例，高血壓、冠心病12例，慢支肺氣腫5例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2015年1月至2017年6月期間住院的患者，年齡≥85歲；(2)X片證實(shí)為股骨粗隆間骨折的患者；(3)術(shù)后隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)病理性骨折；(2)隨訪時間<3個月者。所有手術(shù)操作，均由同一組醫(yī)師完成，并告知患者及家屬，獲得知情同意。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)患肢皮膚牽引，避免骨折移位的發(fā)生。行三大常規(guī)、血栓常規(guī)、大生化、心電圖、下肢血管彩超等檢查。針對伴有其他疾病的患者，如高血壓、心臟病等，組織相應(yīng)科室進(jìn)行會診，準(zhǔn)確的評估患者對手術(shù)的耐受程度。糾正術(shù)前貧血，使血色素大于90 g/L，血糖控制在8 mmol/L以下，補(bǔ)充電解質(zhì)及糾正低蛋白血癥等。術(shù)前半小時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，做好導(dǎo)尿和備血工作[5]。

1.3.2手術(shù)方法 通常選取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥于標(biāo)準(zhǔn)骨科手術(shù)牽引床上，患肢伸直并內(nèi)收10～15°，健肢外展并屈曲，軸向牽引骨折復(fù)位，在C型臂 X線機(jī)正側(cè)位透視下見骨折位置滿意。觸及大粗隆頂點(diǎn)向近端切開，平行切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。選取大粗隆頂點(diǎn)或頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，正位、側(cè)位透視見骨折位置滿意，開口、將空心彈性鉆頭通過導(dǎo)針與保護(hù)套筒行近端髓腔擴(kuò)髓，插入主釘；將套管組合鎖定于瞄準(zhǔn)臂上，置入導(dǎo)針，透視位置滿意后擰入螺旋刀片；遠(yuǎn)端借助導(dǎo)向器的引導(dǎo)，鉆孔證實(shí)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)擰入防旋釘。沖洗，逐層關(guān)閉切口。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)后12 h應(yīng)用藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓，加強(qiáng)功能鍛煉。復(fù)查患者的血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等，鼓勵患者行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周視骨折類型借助助行器逐步離床行功能鍛煉，術(shù)后3周穩(wěn)定型骨折病人借助拐杖行走。術(shù)后3 d，1月復(fù)查X線片，后定期復(fù)查，對患者的身體狀況進(jìn)行綜合評估，告知病人何時完全或部分負(fù)重下地行走。

2 結(jié) 果

本組所有病人均得到完整隨訪，時間為3～15個月，平均時間為(10.3±2.7)個月。分別于術(shù)后1周、1個月、3個月采用 Harris評分在患者功能、疼痛、活動范圍、畸形等方面行療效評價[6]，根據(jù)恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、可、差4種。優(yōu)為評分≥90分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分。本組28例病人骨折均一期得到愈合(局部無壓痛及叩擊痛，X線見骨痂通過骨折線，骨折線消失或接近消失)，術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染情況。術(shù)后出現(xiàn)單一并發(fā)癥4 例，其中電解質(zhì)紊亂3例，肺部感染1例，所有并發(fā)癥均得到有效治療。其中1例術(shù)后6個月后發(fā)生髖內(nèi)翻，1例骨折延遲愈合。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7例，良13例，可6例，差2例，優(yōu)良率71.43%。

圖1～2 男性，92歲，外傷致左股骨粗隆間骨折(A3)術(shù)后6個月發(fā)生髖內(nèi)翻正位及側(cè)位X線

3 討 論

85歲以上老年股骨粗隆間骨折，常常由于低能量損傷導(dǎo)致。由于患者年齡較大，合并其它疾患較多，病情相對比較復(fù)雜且變化較快，若得不到及時、有效的臨床治療，將會危及到患者的生命?；颊吣挲g大，手術(shù)治療也極富挑戰(zhàn)性。與保守治療相比較，手術(shù)治療可大大降低病人的病死率及提高病人的生活質(zhì)量[7]。臨床上治療股骨粗隆間骨折的方法有髓內(nèi)和 髓 外 固 定兩種手術(shù)方式 。髓外固定的代表-動 力 髖 螺 釘(dynamic hip screw，DHS)固定系統(tǒng)，一直被認(rèn)為是治療大多數(shù)股骨粗隆間骨折的黃金治療標(biāo)準(zhǔn)。但生物力學(xué)研究表明，髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表-PFNA，力學(xué)性能方面優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)[8]，且具有抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的作用。而且髓內(nèi)固定閉合復(fù)位，不切開骨折斷端，具有手術(shù)出血少，而且固定牢固等優(yōu)點(diǎn)[9]。黃俊等[10]報道老年股骨粗隆間骨折患者，PFNA手術(shù)治療于DHS、 Gamma釘在療效方面與三者無明顯差別，但在手術(shù)后出血量、并發(fā)癥及骨折固定術(shù)后的穩(wěn)定性等方面，PFNA治療優(yōu)勢較明顯。分析國內(nèi)外文獻(xiàn)，PFNA治療股骨粗隆間患者絕大多數(shù)的失敗病例，如螺旋刀片部分滑出、術(shù)后髖內(nèi)翻、后期股骨干骨折等并發(fā)癥[11-12],均源于不穩(wěn)定骨折。本組病例研究中，術(shù)后6個月出現(xiàn)髖內(nèi)翻病人1例(見圖1～2)，其中最主要的原因是該例病人骨折的類型屬于 A3不穩(wěn)定型，股骨近端外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，骨折端極不穩(wěn)定，存在較大的剪力，術(shù)后該病人過早的下地負(fù)重活動，出現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭，從而導(dǎo)致髖內(nèi)翻。因此，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，年齡問題已不再是手術(shù)的絕對禁忌,但是對于高齡患者手術(shù)的風(fēng)險依舊很高，需仔細(xì)評估患者耐受度，與患者和家屬密切溝，講明治療利弊。Barsoum等[13]指出患者骨折后是否考慮手術(shù)以及圍手術(shù)期準(zhǔn)備由骨科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生三方共同來判斷評估。綜合評價患者對手術(shù)的耐受程度后，醫(yī)生應(yīng)盡可能早的行手術(shù)治療。據(jù)文獻(xiàn)報道，每推遲手術(shù)3 d，病人死亡率將會大大增加[14]。良好的復(fù)位常是手術(shù)成功的前提，因此手術(shù)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。手術(shù)的時間越短越好。術(shù)后病人存在隱形失血[15]，注意監(jiān)測生命體征，及時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，血生化等，根據(jù)血液學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，給予相應(yīng)的補(bǔ)充，如補(bǔ)充白蛋白及輸血等。積極治療內(nèi)科疾病，預(yù)防深靜脈血栓，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防墜積性肺炎等。

總之，對于85歲以上高齡股骨粗隆間骨折的病人積極采取手術(shù)治療，研究表明，PFNA髓內(nèi)固定治療85歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，力學(xué)性能方面療效肯定。其治療方法創(chuàng)傷小，對老年患者損傷較小，且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一種較為有效的、可行的治療老年粗隆間骨折的方法。