李金濤 李金鳳 程 川

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于青壯年男性，其中約1/4的腎結(jié)石需要手術干預，傳統(tǒng)的開放性手術創(chuàng)傷大，恢復慢，并發(fā)癥多，已經(jīng)逐漸被微創(chuàng)術所替代[1]。目前治療腎結(jié)石的手術方式主要有經(jīng)皮腎鏡碎石術(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(Flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)，大量研究已證實了手術本身療效。但隨著患者對手術、術后恢復、并發(fā)癥等整體要求提高，外科手術理念也逐漸從手術治療本身過渡到以恢復患者健康為主，而術后的氧化應激狀態(tài)是影響預后的重要環(huán)節(jié)[2]。本次研究對比了腎結(jié)石兩種最常用的微創(chuàng)術(PCNL和EURL)的整體臨床效果及對氧化應激的影響，以期為指導臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)將成果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象選取2014年1月—2017年9月我院收治的100例腎結(jié)石患者，均經(jīng)彩超、X線、泌尿系CTU或腎盂造影等明確診斷。入選的100例患者中男性69人，女性31人，年齡24～60歲之間，平均年齡(46.3±5.4)歲，結(jié)石直徑11.3～19.6 mm之間，平均直徑(15.4±3.8)mm。結(jié)石位置：43例位于左腎，57例位于右腎，其中腎盂結(jié)石28例，下腎盞結(jié)石26例，中腎盞結(jié)石24例，上腎盞結(jié)石22例。SPONE平均分(5.34±0.56)分，其中4例合并腎功能不全。采用隨機數(shù)字法分為觀察組(FURL組)和對照組(PCNL組)，每組50例，兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會認證批準。

1.1.1納入標準 1)直徑為10～20 mm的單側(cè)腎結(jié)石；2)年齡18～60歲；3)簽署知情同意書[3]。

1.1.2排除標準 合并其他嚴重內(nèi)科疾病及對手術不耐受者；術前血肌酐>451 μmol/L；合并泌尿系腫瘤、畸形；尿白細胞2+或以上，尿培養(yǎng)陽性，膿腎；移植腎結(jié)石；合并精神疾病無法配合或有藥物毒品成癮史[4]。

1.2 手術方法

所有患者均給予全麻—氣管插管。FURL組：術前2～4周行患側(cè)輸尿管雙J管植入術。全麻后取截石位，在F8/9.8輸尿管硬鏡下拔除雙J管，觀察擴張輸尿管，在腎盂處留置0.035鎳鈦超滑導絲，將輸尿管軟鏡外鞘沿著導絲放入其中，并沿外鞘直視下植入輸尿管軟鏡(德國POLY)，觀察明確結(jié)石部位、形態(tài)、大小，置入200 μm的鈥激光光纖(德國CeramOptec公司)進行碎石，功率20 W，確保結(jié)石碎至直徑3 mm以下。依次退出軟鏡和外鞘，留置F5～7雙J管2～4周，術畢，密切觀察患者生命體征。PCNL組：全麻后取截石位置入輸尿管硬鏡建立人工腎積水，改俯臥位B超定位下選擇腎結(jié)石所在的目標腎盂進行頸皮穿刺術，擴張至F16～24建立經(jīng)皮取石通道，置入硬鏡(德國Storz)，采取超聲聯(lián)合氣壓彈道(瑞士EMS公司第3代系統(tǒng))進行碎石。留置F5雙J管及造瘺管，術畢，密切觀察患者生命體征，3 d后取出造瘺管，2～4周后取出雙J管。

1.3 觀察指標

記錄術中情況包括：手術時間，術中出血量，術中并發(fā)癥。術后恢復情況包括：住院時間，術后3 d止痛藥物使用情況，術后并發(fā)癥。1個月后復查X片評價一期結(jié)石清除情況，無結(jié)石殘留視為一期結(jié)石清除成功[5]。分別于術前1 d，術后1 d、3 d、7 d采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)和谷胱甘肽過氧化酶(Glutathione peroxidase,GSH-Px)水平來評價手術氧化應激狀態(tài)[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術中及術后相關指標情況

觀察組患者相比于對照組手術所用時間短，術中出血量少，術后3 d內(nèi)止痛藥使用次數(shù)少，總住院天數(shù)短，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中及術后相關指標情況比較

2.2 兩組患者臨床療效及手術并發(fā)癥

觀察組44例(88.0%)患者一期成功清除結(jié)石，對照組46例(92.0%)患者一期成功清除結(jié)石，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.134，P=0.163)；觀察組與對照組術中均未出現(xiàn)梗阻、出血等并發(fā)癥，觀察組術后腎絞痛1例，血尿3例，手術并發(fā)癥發(fā)病率為8.0%，對照組腎包膜下血腫2例，血尿2例，敗血癥2例，手術并發(fā)癥發(fā)病率為12.0%，兩組術后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.966，P=0.182)。

2.3 手術機體氧化應激情況

術前與術后7 d兩組患者血清MDA、SOD和GSH-Px水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d、3 d觀察組患者血清MDA水平低于對照組，血清SOD和GSH-Px水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 觀察組與對照組患者不同時間血清MDA、SOD和GSH-Px水平比較

注：*表示同組與術前相比，P<0.05；#表示與對照組同一時期相比，P<0.05。

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。近50%的腎結(jié)石患者無任何癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀的患者常表現(xiàn)為腹絞痛、惡心、嘔吐、血尿等，據(jù)統(tǒng)計，25%的腎結(jié)石患者需要手術干預[7]。

在過去的二十年，腎結(jié)石的外科治療發(fā)生了翻天覆地的變化，傳統(tǒng)的開腹手術被淘汰，PCNL)和FURL成為治療腎結(jié)石的主要方式[8]。大量研究已證實PCNL治療腎結(jié)石適用范圍廣，碎石效果不受結(jié)石位置，大小的限制，因此成為目前臨床上腎結(jié)石患者首選的手術方式[9]。然而也有學者指出，PCNL擴張碎石通道這一操作損傷較大，容易引起出血。此外，大量鹽水沖洗可造成腎盂壓力長時間升高而使術后血行感染、敗血癥等發(fā)病率增高[10]。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術的不斷發(fā)展，F(xiàn)URL的技術突飛猛進，其臨床療效倍受關注，甚至有學者指出FURL可能取代PCNL成為腎結(jié)石的一線治療方法[11]。但目前國內(nèi)關于二者療效的前瞻性研究成果較少，本次研究收集了100例直徑10～20mm的腎結(jié)石患者，隨機分為PCNL組和FURL組，對手術損傷，術后恢復，手術并發(fā)癥，以及對機體氧化應激的影響方面進行對比。

本次研究結(jié)果也證實，F(xiàn)URL組手術所用時間短，術中出血量少，術后3 d內(nèi)止痛藥使用次數(shù)少，總住院天數(shù)短。進一步說明與PCNL相比，F(xiàn)URL手術損傷更小，術后恢復更快。PCNL采用硬鏡經(jīng)皮進行穿刺，可直接對腎及腎周圍組織造成損傷[12],相比與PCNL從手術損傷和術后恢復角度來看，F(xiàn)URL能夠通過自然腔道進入腎盂，軟鏡在變換方向過程中對腎組織損傷較小。且術后不需要放置腎造瘺管，術后恢復較快。在術后損傷和術后恢復角度上來講均具有明顯的優(yōu)勢。同時本次研究結(jié)果中還顯示了FURL組相比于PCNL手術所用時間短，術中出血量少，術后3 d內(nèi)止痛藥使用次數(shù)少，總住院天數(shù)短。充分地補充和證實了PCNL相比，F(xiàn)URL手術損傷更小，術后恢復更快。FURL組和PCNL組一期結(jié)石清除成功率分別為88.0%和92.0%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.134，P=0.163)；分析PCNL組成功率更高主要提現(xiàn)在以下幾個方面：1)PCNL療效確實優(yōu)于FURL，而由于樣本量小和一些不可避免的偏倚的存在造成了一定的誤差；2)PCNL手術過程采取大量鹽水沖洗致使一些殘留的小的碎石被沖刷掉。本研究關于療效方面的結(jié)果與李鐵等人相一致[13]。術后并發(fā)癥方面PCNL組主要為出血和感染，F(xiàn)URL組主要為術后出血，并發(fā)癥發(fā)病率均在可預測可接受范圍，未出現(xiàn)嚴重及不可控的并發(fā)癥。手術氧化應激問題是近年來腎外科比較關注的熱點，手術可刺激機體產(chǎn)生一系列的應激反應，主要病理過程為氧化的自由基過度產(chǎn)生，氧化-抗氧化物失衡從而造成體內(nèi)細胞代謝功能紊亂，器官組織出血一系列的損傷，是影響預后的重要因素[14]。MDA是自由基氧化后的主要產(chǎn)物，SOD和GSH-Px是體內(nèi)正常的抗氧化物質(zhì)，三者在血清中的水平變化是臨床上常用的反應機體氧化應激的指標。術后MDA水平越高、SOD和GSH-Px越低，代表氧化應激越嚴重[15]。研究顯示，PCNL和FURL均可造成一定程度的氧化應激，且均在術后第7d恢復正常，但PCNL組在術后1d、3d MDA增高和SOD、GSH-Px降低的更顯著，氧化應激狀態(tài)更嚴重，進一步說明PCNL對機體造成的損傷更大。

綜上所述，PCNL和FURL治療腎結(jié)石在療效及術后并發(fā)癥方面沒有區(qū)別，但FURL的手術損傷更小，對機體的氧化應激影響小，術后恢復更快，因此值得臨床推廣應用。