熊曉莉，王巧英，曾曉霞，李兆艾

(1.樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川樂(lè)山 614000；2.樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科，四川樂(lè)山 614800；3.山西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，太原 030013)

盆腔炎性疾病后遺癥是婦科常見(jiàn)病，西醫(yī)臨床常運(yùn)用抗生素控制病情，由于抗炎藥物較難進(jìn)入包塊，因而該病不易徹底治愈，當(dāng)人體抵抗力降低或過(guò)度勞累時(shí)常誘發(fā)，導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作，提高了異位妊娠、不孕不育等的發(fā)生率[1]。盆腔炎性疾病后遺癥性屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“腹痛”等范疇，認(rèn)為濕、瘀、結(jié)、滯是該病的主要病理改變，乃因濕熱之邪入侵，郁伏胞中，氣機(jī)阻滯，遷延日久，濕瘀互結(jié)，留滯沖任胞脈，積結(jié)成癥[2]。大黃牡丹皮湯是《金匱要略》古方，功用瀉熱破瘀、散結(jié)消腫。文獻(xiàn)報(bào)道大黃牡丹皮湯灌腸治療創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)療效明顯，其對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥也發(fā)揮了積極療效[3-4]。

研究證實(shí)[5]，盆腔炎性疾病后遺癥患者的CD4+明顯降低而CD8+明顯升高，因而T淋巴細(xì)胞亞群出現(xiàn)平衡紊亂，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，人體的細(xì)胞因子水平與細(xì)胞免疫密切相關(guān)，二者相互作用，共同參與盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生、發(fā)展。盆腔炎性疾病后遺癥患者的促炎因子過(guò)度激活，抗炎因子被抑制，且二者水平變化有一定相關(guān)性，對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生、發(fā)展具有共同促進(jìn)效應(yīng)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道大黃牡丹皮湯灌腸治療SIRS，可通過(guò)調(diào)節(jié)患者的炎性反應(yīng)系統(tǒng)和抗炎性反應(yīng)系統(tǒng)之間的平衡紊亂，達(dá)到改善病情的作用[3]。本研究分析大黃牡丹皮湯加味對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥患者T細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月在樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的盆腔炎性疾病后遺癥患者(經(jīng)中醫(yī)辨證均為濕熱瘀結(jié)證)112例為研究對(duì)象，分為治療組和對(duì)照組，每組56例。對(duì)照組：年齡27～40歲，平均(34.67±4.31)歲；病程8個(gè)月至2年，平均(1.34±0.17)年；治療組：年齡26～40歲，平均(33.91±4.49)歲；病程9個(gè)月至2.2年，平均(1.28±0.18)年。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盆腔炎性疾病后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》制定[7]。(1)臨床癥狀：下腹疼痛、墜脹，腰骶酸痛，行經(jīng)期加重，白帶異常，月經(jīng)失調(diào)；(2)婦科檢查：子宮常成后位，宮體、附件壓痛及活動(dòng)受限或粘連，盆腔結(jié)締組織發(fā)生炎癥時(shí)單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)增厚伴包塊；(3)B超：盆腔積液，盆腔一側(cè)或兩側(cè)捫及包塊。濕熱瘀結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。主癥：下腹脹痛或刺痛，痛處固定；腰骶脹痛，帶下量多，色黃質(zhì)稠。次癥：低熱起伏，神疲乏力，經(jīng)期腹痛加重，月經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長(zhǎng)，小便黃赤，大便干燥或溏而不爽；舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或見(jiàn)邊尖瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿(mǎn)足盆腔炎性疾病后遺癥診斷；(2)符合濕熱瘀結(jié)證診斷；(3)年齡20～60歲；(4)未參與其他臨床試驗(yàn)者；(5)患者自愿接受本治療方案，且簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴心、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙；(2)既往盆腔手術(shù)或有盆腔疾病史；(3)伴惡性腫瘤等影響生存疾?。?4)近1個(gè)月服用同類(lèi)藥物治療者；(5)體質(zhì)過(guò)敏者。

1.2方法

表1 兩組濕熱瘀結(jié)證癥狀評(píng)分比較分)

1.2.1治療方法 對(duì)照組：頭孢西丁(深圳致君制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083490)2 g，溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每8小時(shí)1次?？诜辔鳝h(huán)素(廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013375)，每次100 mg，每12小時(shí)1次。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予大黃牡丹皮湯加味治療，藥物組成：大黃20 g，牡丹皮10 g，桃仁12 g，冬瓜子30 g，芒硝9 g，敗醬草12 g，金銀花15 g，赤芍10 g，薏苡仁12 g，甘草9 g；常規(guī)煎煮分早晚內(nèi)服，每天1劑。連續(xù)治療2周。

1.2.2觀察指標(biāo) 濕熱瘀結(jié)證癥狀評(píng)分:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定，盆腔炎癥狀分級(jí)量化對(duì)下腹脹痛或刺痛、腰骶脹痛、經(jīng)期腹痛加重、帶下量多、色黃質(zhì)稠、低熱起伏、神疲乏力、小便黃赤及大便干燥記分,分為無(wú)(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(4分)。血常規(guī)檢查：記錄治療前后白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例。T淋巴細(xì)胞亞群變化：采取流式細(xì)胞儀測(cè)定兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。Th1和Th2細(xì)胞水平：采取流式細(xì)胞儀檢測(cè)，CD4+干擾素(IFN)-γ+白細(xì)胞介素(IL)-4作為T(mén)h1細(xì)胞，CD4+IFN-γ-IL-4+作為T(mén)h2細(xì)胞。血清中細(xì)胞因子：抽取患者清晨空腹外周靜脈血，室溫下離心機(jī)3 000 r/min離心10 min，分離血清置于-70 ℃保存；于治療前后采用ELISA測(cè)定血清中IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，IL-2試劑盒由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供(貨號(hào)YM-QP10157)，IL-4試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供(貨號(hào)XF16181Q)，IL-6試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供(貨號(hào)0-011926)，IL-10試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供(貨號(hào)XF16183Q)，TNF-α試劑盒由上海妙聚生物科技有限公司提供(貨號(hào)MJ0008)。

1.2.3療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。痊愈：下腹疼痛、腰骶脹痛等癥狀消失，證候積分減少大于或等于95%；顯效：下腹疼痛、腰骶脹痛等癥狀消失或明顯改善，證候積分減少70%～<95%；有效：下腹疼痛、腰骶脹痛等癥狀有所改善，證候積分減少30%～70%；無(wú)效：下腹疼痛、腰骶脹痛等癥狀無(wú)改善甚或加重，證候積分減少小于30%?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 治療過(guò)程中對(duì)照組并發(fā)其他嚴(yán)重疾病1例，中途出院2例，完成53例；治療組1例資料遺失，完成55例。

2.2兩組濕熱瘀結(jié)證癥狀評(píng)分比較 治療后，兩組患者濕熱瘀結(jié)證癥狀評(píng)分明顯下降(P<0.01)，治療組下降更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.3兩組患者療效比較 治療組患者總有效率為94.55%，明顯高于對(duì)照組79.25%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較

2.4兩組患者白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例比較 治療后，兩組患者的白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均明顯減少(P<0.01)，治療組減少更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例比較

2.5兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 治療后，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+明顯升高，CD8+明顯降低(P<0.01)，治療組變化更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

2.6兩組Th1和Th2細(xì)胞水平比較 治療后，兩組患者Th1、Th1/Th2明顯升高，Th2明顯降低(P<0.01)，治療組變化更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表5。

2.7兩組血清中細(xì)胞因子水平比較 治療后，兩組患者血清中IL-2、IL-4、IL-10明顯升高，IL-6、TNF-α明顯降低(P<0.01)，治療組變化更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表6。

表5 兩組Th1和Th2細(xì)胞水平比較

表6 兩組血清中細(xì)胞因子水平比較

3 討 論

盆腔炎性疾病后遺癥與患者金刃損傷、勞逸失當(dāng)、七情內(nèi)傷等相關(guān)，以上因素引起濕熱邪毒侵入胞中，與氣血相搏，郁滯子宮、胞絡(luò)，血塞不通，瘀積于胞宮，阻滯氣機(jī)，濕瘀互結(jié)，留滯沖任胞脈，遷延日久，積結(jié)成癥，復(fù)因勞累、重感外邪而觸發(fā)[8]?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)·癥瘕類(lèi)》記載：“瘀血留滯做癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留……總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”。因而該病以濕熱瘀阻為核心病機(jī)，濕熱瘀阻是其最為常見(jiàn)中醫(yī)證型之一[9]。故臨床設(shè)立清熱利濕、活血化瘀之法則。

大黃牡丹皮湯為《金匱要略》治療腸癰便秘古方，具有瀉熱破瘀，散結(jié)消腫的功效。其中大黃苦寒攻下，瀉下蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之毒，破瘀結(jié)使之速下；牡丹皮辛苦微寒，涼血活血，與大黃合用加強(qiáng)瀉熱破瘀之功；桃仁苦平，性善破血，與大黃配伍加強(qiáng)破瘀之功；芒硝咸寒，瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)通便，與大黃合用蕩滌腸中實(shí)熱；冬瓜子甘寒，清腸利濕，排膿散結(jié)；敗醬草清熱解毒、祛瘀止痛；金銀花性寒，甘涼輕清氣浮，芳香透達(dá)，清熱解毒，消散癰腫，既清氣之熱毒，又清血分之熱毒；赤芍活血要藥，且辛苦寒可涼血，故有涼血化瘀之功，可消腫散結(jié)，熱得寒則清，瘀得辛則散，癰腫得苦則消；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟ィ桓什菡{(diào)和諸藥；諸藥合用，既可瀉熱破瘀，又可散結(jié)消腫，使腸中濕熱血瘀之邪盡祛，這與盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證濕熱瘀阻等的病機(jī)相一致。

本研究顯示：治療后，治療組患者濕熱瘀結(jié)證癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明大黃牡丹皮湯加味對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證療效確切，且優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)干預(yù)。

T淋巴細(xì)胞亞群是維持人體正常免疫功能的基礎(chǔ)，主要包括CD4+和CD8+兩個(gè)亞群，其中CD4+T細(xì)胞可促進(jìn)T細(xì)胞、B細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞的增殖、分化，對(duì)免疫細(xì)胞之間的相互影響發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，CD8+T細(xì)胞可抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，降低人體的免疫功能[10]。生理狀況下CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞相互作用組成人體的T淋巴細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，而CD4+/CD8+是評(píng)價(jià)機(jī)體細(xì)胞免疫平衡的主要指標(biāo)之一[11]。文獻(xiàn)報(bào)道性盆腔炎患者體內(nèi)CD4+T細(xì)胞和CD4+/CD8+明顯低于正常情況，而CD8+T細(xì)胞水平明顯增加，說(shuō)明盆腔炎性疾病后遺癥患者的T淋巴細(xì)胞亞群的平衡被打破，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，CD8+明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。提示大黃牡丹皮湯加味對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證可調(diào)節(jié)失衡T淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞免疫功能的作用。

輔助性T細(xì)胞亞群主要包括Th1、Th2亞群，Th1應(yīng)答與增強(qiáng)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染能力有關(guān)，Th2應(yīng)答與感染慢性化與持續(xù)聯(lián)系密切。研究表明[12]，手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激會(huì)破壞機(jī)體Th1與Th2細(xì)胞之間平衡，即抑制Th1細(xì)胞因子的分泌，而Th2細(xì)胞因子的釋放增加。本研究顯示：治療后，治療組患者Th1、Th1/Th2明顯高于對(duì)照組，Th2明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。提示大黃牡丹皮湯加味可改善盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者Th1/Th2的平衡紊亂。

人體細(xì)胞因子的表達(dá)與細(xì)胞免疫或密切相關(guān)，在盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞因子和T細(xì)胞亞群的異常，二者動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生紊亂，并且具有一定的相關(guān)性，共同參與盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生、發(fā)展[13]。研究證實(shí)[14]，Th1細(xì)胞能夠產(chǎn)生IL-2、TNF、IFN-γ等因子，經(jīng)這些細(xì)胞因子參與機(jī)體的細(xì)胞免疫；Th2細(xì)胞可產(chǎn)生IL-6、IL-5、IL-4及IL-10細(xì)胞因子，經(jīng)這些細(xì)胞因子參與人體體液免疫。文獻(xiàn)報(bào)道盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，促炎因子與抗炎因子的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生紊亂，促炎因子過(guò)度激活，而抗炎因子被抑制，且二者表達(dá)存在一定相關(guān)性，在盆腔炎性疾病后遺癥病情發(fā)展及結(jié)局中起到調(diào)節(jié)作用[6]。本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組患者血清中IL-2、IL-4、IL-10明顯高于對(duì)照組，IL-6、TNF-α明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。IL-2由Th1細(xì)胞所分泌，通過(guò)結(jié)合T細(xì)胞、單核細(xì)胞等表面IL-2受體，調(diào)節(jié)免疫和增加機(jī)體抗感染能力的作用[15]。IL-4是由Th2 細(xì)胞分泌的抗炎因子，抑制促炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生的功能，減輕炎癥細(xì)胞過(guò)度活化[16]。IL-10主要由Th2細(xì)胞等分泌，通過(guò)參與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等多種細(xì)胞，可拮抗炎性介質(zhì)，下調(diào)炎性反應(yīng)[16]。TNF-α是重要的促炎因子，可通過(guò)促進(jìn)其他炎癥因子的分泌及增強(qiáng)炎癥細(xì)胞外蛋白的分解參與機(jī)體炎性反應(yīng)，導(dǎo)致盆腔炎性疾病后遺癥患者組織損傷[17]。IL-6與其受體特異性結(jié)合后，通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞分化及產(chǎn)生大量免疫球蛋白，促進(jìn)炎癥發(fā)生、發(fā)展，是早期預(yù)測(cè)、診斷盆腔炎的有效指標(biāo)[17]。因此在大黃牡丹皮湯加味治療盆腔炎性疾病后遺癥過(guò)程中，可能通過(guò)調(diào)節(jié)以上促炎和抗炎因子達(dá)到治療作用。

綜上所述，大黃牡丹皮湯加味對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證療效明顯，通過(guò)改善患者T淋巴細(xì)胞亞群紊亂而調(diào)節(jié)體內(nèi)抗炎和促炎因子的釋放可能是其作用途徑之一。由于條件所限，未能研究該療法對(duì)急性盆腔炎患者進(jìn)行干預(yù)，且對(duì)于免疫-炎癥網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的研究還在初探階段，對(duì)于其內(nèi)在聯(lián)系還有待于進(jìn)一步探討。