馬冬花，王 平，李紅燕，丁 萍，杜 華，潘玉琴

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，合肥 230022;2.安徽省銅陵市人民醫(yī)院 244000；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230022;4.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，合肥 230022;5.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，合肥 230022)

頭頸部腫瘤患者中80%至少采用一次放射治療(簡稱放療)[1]。放療的主要作用是限制腫瘤細(xì)胞的生殖潛能，通過細(xì)胞凋亡、壞死、突變、衰老等來誘導(dǎo)細(xì)胞自噬[2]。放療不僅殺死腫瘤細(xì)胞，對腫瘤細(xì)胞周圍的正常細(xì)胞和相關(guān)組織也造成損害[3]。盡管放療已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但是很多患者仍然遭受放療帶來的并發(fā)癥，如口干、舌活動(dòng)不靈、張口困難、牙齦萎縮、下頜關(guān)節(jié)僵硬、頸部活動(dòng)受限等[4-6]，對這些并發(fā)癥進(jìn)行早期的臨床干預(yù)，可提高頭頸部放療患者的生活質(zhì)量，尤其是3個(gè)月后的生活質(zhì)量[7-9]。許多有效的方法被應(yīng)用于臨床，但是最終效果卻不盡如人意，主要由于大部分患者在接受干預(yù)后會遺忘其中40%～80%的信息，且記住的信息中接近一半是錯(cuò)誤的[10]。微信是一種不受時(shí)空限制的雙向溝通方式，醫(yī)務(wù)人員可通過它為患者提供疾病相關(guān)知識和診療相關(guān)信息，患者也可通過微信進(jìn)行效果反饋和問題咨詢[11]，如此反復(fù)可提高患者對信息的記憶?；厥诜商岣呋颊邔Ω深A(yù)信息的正確理解[12]?；厥诜ㄊ侵富颊呦蚋深A(yù)者敘述宣教內(nèi)容或疾病信息的關(guān)鍵點(diǎn)[13],是一種非常有用的方法，林郁清等[14]的研究表明回授法可極大地提高頭頸部腫瘤患者口腔功能鍛煉的正確性和有效性。臨床應(yīng)用回授法也可降低患者的再入院率[12]。微信聯(lián)合回授法可強(qiáng)化二者的優(yōu)勢并可進(jìn)行短板互補(bǔ)，從而提高患者對干預(yù)內(nèi)容及疾病信息的記憶與正確理解。本研究將微信聯(lián)合回授法應(yīng)用于頭頸部放療患者功能鍛煉中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取某三甲醫(yī)院腫瘤科和放療科共6個(gè)病區(qū)2016年1-9月的60例頭頸部初次放療患者為對照組，2016年10月至2017年6月的60例頭頸部初次放療患者為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有一定的理解力和溝通能力；(2)知情同意并愿意參加本研究；(3)可熟練使用智能手機(jī)微信；(4)初次行頭頸部放療；(5) KPS評分60分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病史；(2)腫瘤晚期及惡病質(zhì)；(3)合并多臟器功能受損。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(201703)。

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)組 (1)錄制頭頸部放療功能鍛煉視頻。整個(gè)視頻的錄制全程采用簡單、易懂的話語。在錄制的視頻中將會說明頭頸部患者功能鍛煉的重要性，錄制的視頻由放療科醫(yī)生及護(hù)士長共同審核。視頻由3名成員負(fù)責(zé)錄制，1 名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行完整功能鍛煉演示，1 名護(hù)士進(jìn)行解說，另1 名護(hù)士負(fù)責(zé)錄制。頭頸部功能鍛煉有以下7節(jié)。①張口運(yùn)動(dòng)：張口運(yùn)動(dòng)200～300次/天，每次盡量張開上下顎，增加口弓或切齒的距離，防止張口困難?；蛘呋颊呖梢罁?jù)自身張口大小選擇合適的木質(zhì)口塞，逐漸選擇大號口塞，已達(dá)到張口運(yùn)動(dòng)的目的，防止張口困難。②鼓腮運(yùn)動(dòng)：閉住口唇向外吹氣，使腮部鼓起，每日2～3次，每次不少于20下，同時(shí)用手掌輕輕按摩腮部和顳頜關(guān)節(jié)，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組織的纖維化。③銼齒咬合運(yùn)動(dòng)：上下齒輕輕叩擊(或咬牙)，每日2～3次，每次100下左右，最后用舌舔牙周3～5圈，以堅(jiān)固牙齒，鍛煉咀嚼肌。④彈舌運(yùn)動(dòng)：微微張開口，舌頭在口腔里彈動(dòng)，發(fā)“噠噠”的響聲，能使舌頭在口腔里運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次不少于20下。防止舌頭、口腔黏膜、咀嚼肌發(fā)生退化現(xiàn)象。⑤漱口運(yùn)動(dòng)：每次進(jìn)食后用溫水(35～40 ℃)漱口，注意要充分含漱(1～3 min)，鼓吸結(jié)合(鼓腮、吸吮)，清除齒縫間食物殘?jiān)_(dá)到爽口潔齒目的。⑥咽津運(yùn)動(dòng)：經(jīng)常做吞咽動(dòng)作，使津液下咽，以減輕口舌干燥，運(yùn)動(dòng)舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發(fā)生吞咽困難。⑦搖頭運(yùn)動(dòng)：頭前屈、后仰及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(伴有重度高血壓、頸椎病患者慎做)，早晚各1次，每次10～20 min，預(yù)防頸肩部肌肉纖維化。(2)微信聯(lián)合回授法的實(shí)施。放療前責(zé)任護(hù)士對已確定行頭頸部放療的患者邀請掃描自己的微信二維碼，患者加入責(zé)任護(hù)士的微信后，就可以觀看責(zé)任護(hù)士發(fā)送的關(guān)于頭頸部放療功能鍛煉的視頻、圖片、文字、語音等；患者可隨時(shí)隨地打開微信進(jìn)行學(xué)習(xí)，如有不理解，可及時(shí)向責(zé)任護(hù)士進(jìn)行咨詢。護(hù)士也會在患者放療前結(jié)合視頻進(jìn)行詳細(xì)地講解每一個(gè)運(yùn)動(dòng)步驟及其注意事項(xiàng)。放療中患者自行觀看視頻，護(hù)士不定期地檢查患者功能鍛煉的情況及正確性。放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)護(hù)士對患者繼續(xù)進(jìn)行頭頸部功能鍛煉方法的督導(dǎo)及檢查。

在患者放療前、放療中及放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，護(hù)士都會對患者進(jìn)行回授法，以確?；颊哳^頸部功能鍛煉方法的正確性?；厥诜ň唧w實(shí)施分為3個(gè)步驟。(1)評估患者對頭頸部功能鍛煉方法的掌握程度：護(hù)士選擇合適的稱呼，以柔和的語調(diào)詢問患者“為明確我是否將頭頸部功能鍛煉的方法向您講述清楚，請您按照剛才我結(jié)合視頻教您的方法，獨(dú)自做一遍”，“您知道這7節(jié)運(yùn)動(dòng)中，每節(jié)運(yùn)動(dòng)的重點(diǎn)注意事項(xiàng)嗎？”，“這7節(jié)運(yùn)動(dòng)，每節(jié)運(yùn)動(dòng)每天做多長時(shí)間、多少次？”。(2)聚焦患者未掌握的部分：當(dāng)患者的演示及宣教內(nèi)容正確時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予肯定與鼓勵(lì)，“非常不錯(cuò)，頭頸部功能鍛煉的方法您基本都已掌握，視頻您也看得非常熟悉了，相信在我們的共同努力下，一定會將放療的并發(fā)癥降到最低”。當(dāng)患者演示的內(nèi)容有偏差時(shí)， 護(hù)士及時(shí)給予指導(dǎo)，“我剛才可能沒有講清楚，這步是這樣的......(讓我再給您講述或演示一遍或再看一下視頻)”，患者的動(dòng)作未做到位或錯(cuò)誤時(shí)，護(hù)士應(yīng)手把手地教患者進(jìn)行準(zhǔn)確的練習(xí)。(3)再次評估：請患者重新演示先前錯(cuò)誤的地方，評估是否正確，防止再次錯(cuò)誤，并再次詢問患者“您還有哪些地方有困惑(或疑問)的嗎？”

1.2.2對照組 放療前，責(zé)任護(hù)士對已確定行頭頸部放射治療的患者，提供頭頸部放療功能鍛煉的視頻，護(hù)士進(jìn)行簡單的講解及演示，后面主要是患者自行觀看學(xué)習(xí)；放療中，護(hù)士不定期的檢查患者功能鍛煉的情況并予以指導(dǎo)；放療后，在患者放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，護(hù)士至少每月1次電話隨訪，詢問患者是否出現(xiàn)放療后新的并發(fā)癥，并繼續(xù)督導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.3效果評價(jià) 主要的評價(jià)指標(biāo)包括頭頸部功能鍛煉的準(zhǔn)確性及并發(fā)癥的發(fā)生。頭頸部功能鍛煉準(zhǔn)確性判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：包括具體示范及口述兩部分，具體示范7個(gè)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)10分，共70分；口述包括功能鍛煉的重要性、注意事項(xiàng)、持續(xù)時(shí)間及頻次，每條10分，共30分。患者所得分?jǐn)?shù)在30分以下為“差”，31～50分為 “欠佳 ”，51～70分為“一般”，71分以上為“佳”。并發(fā)癥主要包括：口干、舌活動(dòng)不靈、張口困難、牙齦萎縮、下頜關(guān)節(jié)僵硬、頸部活動(dòng)受限。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 兩組患者在年齡、性別、文化程度、腫瘤部位、病理分期及照射次數(shù)和照射總劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究結(jié)束后試驗(yàn)組2例流失，其中1例死亡，1例舉家搬遷外??；對照組無流失。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者頭頸部功能鍛煉的準(zhǔn)確性[n(%)]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.2頭頸部功能鍛煉的準(zhǔn)確性 試驗(yàn)組患者頭頸部功能鍛煉的準(zhǔn)確性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

在為頭頸部放療的患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)時(shí)，傳統(tǒng)的方法是護(hù)士單方面的說，不管患者有沒有理解[15]，這種方法只注重“我做了”，卻忽略了做的效果；其次，護(hù)士向患者反復(fù)進(jìn)行宣教的頻次較少，使患者很容易對宣教的信息進(jìn)行遺忘。而本研究采用微信聯(lián)合回授法的方式對患者進(jìn)行干預(yù)，微信可保存聊天記錄、圖片、視頻[16]，當(dāng)患者對功能鍛煉的內(nèi)容淡忘或不清楚時(shí)，可隨時(shí)隨地瀏覽鞏固，以加強(qiáng)信息記憶的效果。周海燕等[17]的研究表明,在全髖關(guān)節(jié)術(shù)患者的功能鍛煉中應(yīng)用微信，可加強(qiáng)患者對功能鍛煉信息的掌握。俞紅麗等[18]的研究也表明，將微信應(yīng)用于腦卒中患者的功能鍛煉中，可提高患者功能鍛煉的正確性?；厥诜ㄊ且环N雙向溝通交流的方式，其目的是評估患者是否正確理解信息，從而將患者錯(cuò)誤理解信息的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[19-20]?；厥诜ú粌H有效地鞏固患者已掌握的信息，而且將錯(cuò)誤的或存在偏差的信息及時(shí)反饋給護(hù)士，護(hù)士對有錯(cuò)誤或偏差的信息進(jìn)行糾正及再評估，形成閉合環(huán)，直至患者準(zhǔn)確地掌握理解[21-23]。在實(shí)施回授法過程中，護(hù)士應(yīng)將患者錯(cuò)誤信息出現(xiàn)的原因歸咎于自己沒有講述清楚，這樣才能將回授法的作用發(fā)揮到最大[24]。通過不斷的提問和反饋，可以避免患者對關(guān)鍵信息的遺忘，加深對宣教內(nèi)容的理解[25]，從而提高患者功能鍛煉的準(zhǔn)確性。本研究中試驗(yàn)組功能鍛煉的準(zhǔn)確性為“佳”的患者占46.5%，對照組僅為3.3%。林郁清等[14]的研究也證明，將視頻宣教結(jié)合回授法應(yīng)用于頭頸部腫瘤放療患者口腔功能鍛煉中，可提高患者功能鍛煉的準(zhǔn)確性。

本研究中試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與試驗(yàn)組患者長期堅(jiān)持正確的頭頸部功能鍛煉密不可分。護(hù)士將患者以朋友的身份添加為微信好友，使患者更加信任護(hù)士，因此，患者就會對護(hù)士交代的功能鍛煉注意事項(xiàng)傾注更多的精力去牢記，患者功能鍛煉的依存性也會大大提高。護(hù)士在患者放療結(jié)束后的3個(gè)月內(nèi)，繼續(xù)通過微信和患者聯(lián)系，為患者解答疑惑，并且不定期的通過回授法及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者功能鍛煉中的偏差并進(jìn)行及時(shí)糾正，從而使患者始終正確掌握功能鍛煉的方法，降低并發(fā)癥的發(fā)生，這與陳建華等[26]的研究結(jié)果一致。

微信聯(lián)合回授法是一種行之有效的方法，通過對頭頸部功能鍛煉及其注意事項(xiàng)的反復(fù)鞏固，一方面避免了患者信息理解錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面避免了隨時(shí)間的延長患者將功能鍛煉的方法淡忘。但本研究也存在不足之處，由于時(shí)間及人員有限，本研究選擇的樣本量較小，院后隨訪的時(shí)間較短。