廖薇薇,陳日玉,張和妹,黃 燕,羅麗芳,吳小麗

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?570311)

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，約占所有腦血管病的60%，在臨床上具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特征，從而給患者、家庭與社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。盡管急性腦梗死的診療技術(shù)得到不斷提高，病死率有所下降，但高致殘率并未得到根本改善。現(xiàn)代研究表明急性腦梗死可造成腦組織的破壞，導(dǎo)致患者精神異常、自我照顧能力下降、肢體活動(dòng)障礙、吞咽功能異常等諸多問題，對于護(hù)理的要求也比較高[3-4]。當(dāng)前我國多數(shù)急性腦梗死患者及家屬對疾病知識(shí)的認(rèn)知程度偏低，而多數(shù)疾病都沒有明確的或惟一的病因，采用單一?？浦委熍c護(hù)理難以取得比較好的效果，為此護(hù)理模式亟待改進(jìn)和探索[5-6]。整合醫(yī)學(xué)是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，以人體全身狀況為根本，并根據(jù)環(huán)境、心理等進(jìn)行修整、調(diào)整，從而改善患者預(yù)后[7-8]。同時(shí)其不僅需要將與生命相關(guān)各領(lǐng)域最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)加以整合，而且要求將?？谱钣行У呐R床經(jīng)驗(yàn)加以整合[9-10]。本文探討了整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理模式對急性腦梗死患者神經(jīng)和認(rèn)知功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年8月至2016年11月選擇在本院診治的急性腦梗死患者88例為研究對象，分為觀察組與對照組，每組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的急性腦梗死患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)確診；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分3～13 分；首次發(fā)?。患覍賹Ρ狙芯恐橥?；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史、癡呆病史或聾啞人；心肝腎功能不全者；惡性腫瘤及自身免疫性疾病；妊娠與哺乳期婦女。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、GCS評分、體質(zhì)量指數(shù)、合并疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2方法 兩組患者均靜脈給予注射用重組人組織纖維蛋白溶酶源激活劑(rt-PA，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn))治療，劑量0.9 mg/kg，將總劑量的10%團(tuán)注，持續(xù)1 min，其余劑量進(jìn)行連續(xù)靜脈滴注，60 min滴完；同時(shí)給予抗血小板、抗凝、擴(kuò)張腦血管、營養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水等治療。對照組：在治療期間給予常規(guī)護(hù)理，由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士向患者講解日常飲食、服藥、康復(fù)鍛煉食等的注意事項(xiàng)，監(jiān)測生命體征。觀察組：在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上采用整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理模式，具體措施如下：(1)建立整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理，小組團(tuán)隊(duì)成員包括科室主任1名，?？谱o(hù)士1～2名，康復(fù)師1～2名，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1～2名，心理咨詢師1～2名?？剖抑魅?、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)督各項(xiàng)計(jì)劃的正確執(zhí)行，護(hù)士、康復(fù)師負(fù)責(zé)收集研究期間所有數(shù)據(jù)資料并進(jìn)行護(hù)理操作，心理咨詢師負(fù)責(zé)每天下午和患者溝通，對患者進(jìn)行個(gè)體化心理健康指導(dǎo)。(2)全面收集與患者有關(guān)的資料，如體質(zhì)量指數(shù)、病情、年齡、性別、診斷、主要護(hù)理問題等，按照綜合性、適用性、科學(xué)性、共享性的原則，制訂急性腦梗死患者的診療模型與流程，科室主任與護(hù)理人員一起分析、研究，每周積極優(yōu)化護(hù)理方案，讓所有的治療、護(hù)理嚴(yán)格按照路徑設(shè)定的時(shí)間、內(nèi)容進(jìn)行。(3)積極對患者進(jìn)行健康教育，提前1周告知患者講課的內(nèi)容和時(shí)間，參加患者人數(shù)限制在10～15人，1次/周，每次課程時(shí)間為30～45 min，授課內(nèi)容包括急性腦梗死的類型和發(fā)病原因、情緒控制、飲食搭配、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、肢體功能訓(xùn)練方法等；采用問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式講授，可由小組成員提出問題，然后由患者進(jìn)行討論、回答問題，以確保健康教育的有效性。兩組護(hù)理觀察時(shí)間均為90 d。

1.3觀察指標(biāo) 有效率：在治療后28 d根據(jù)急性腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后分為4個(gè)級別。基本痊愈，神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%；顯著進(jìn)步，神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；進(jìn)步，神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無效，沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化。(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%=有效率。神經(jīng)和認(rèn)知功能評價(jià)：記錄兩組患者治療后28 d的神經(jīng)和認(rèn)知功能狀況，主要進(jìn)行GCS、NIHSS 和Barthel測評。安全性：記錄兩組治療后90 d的癥狀性腦出血與非癥狀性腦出血情況。護(hù)理滿意度：記錄兩組患者護(hù)理后對于護(hù)理滿意度的情況，由本院自擬調(diào)查量表進(jìn)行調(diào)查，量表信效度在0.90以上，分為非常滿意、比較滿意與不滿意3個(gè)級別，(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%=滿意度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療有效率 治療后28 d，觀察組患者治療有效率90.9%明顯高于對照組的77.3%(χ2=3.058，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率

2.2兩組患者神經(jīng)和認(rèn)知功能評分 治療后28 d，觀察組患者的GCS、Barthel評分明顯高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)和認(rèn)知功能評分分)

2.3兩組患者安全性 治療后90 d，觀察組患者的癥狀性腦出血與非癥狀性腦出血發(fā)生率明顯少于對照組(χ2=6.439、3.696，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者安全性[n(%)]

表5 兩組患者護(hù)理滿意度

2.4兩組患者護(hù)理滿意度 治療后90 d，觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組(χ2=6.439，P<0.05)，見表5。

3 討 論

急性腦梗死已成為我國居民致殘與死亡的主要原因之一，由于多數(shù)急性腦梗死是血栓堵塞腦動(dòng)脈所致，早期再通閉塞的血管能有效避免腦組織壞死[11]。由于當(dāng)前診治技術(shù)的提高，急性腦梗死的病死率有所下降，但是急性腦梗死可使患者日常生活多受限制，從而對患者的神經(jīng)和認(rèn)知功能帶來嚴(yán)重的影響[12]。而隨著生活方式的改變，只重視單科治療讓患者獲得的生存質(zhì)量可能很差、生存時(shí)間可能很短，為此需要加強(qiáng)護(hù)理轉(zhuǎn)變[13]。

當(dāng)前護(hù)理方案已不能滿足急性腦梗死患者的要求，也使得患者的預(yù)后康復(fù)效果不好[14]。整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理模式能為患者提供整體、綜合、個(gè)性化、一站式的疾病診療服務(wù)，使患者在一個(gè)科室、一張病床上就能實(shí)現(xiàn)診斷、治療和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)全過程[15]。其能使各個(gè)部門之間實(shí)現(xiàn)無縫連接，按照一套完整全面的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行，進(jìn)一步提高了治療與護(hù)理的暢通性[16]。本研究顯示，觀察組患者治療有效率高于對照組(P<0.05)，也表明整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理模式能提高近期有效率。

急性腦梗死患者伴隨身體各部分、多器官的變化，而對于這些生理性的或病理性的變化，需要多學(xué)科進(jìn)行聯(lián)合診治才能從診療中真正解決現(xiàn)在和未來所面臨的問題[17]。整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理模式是當(dāng)前發(fā)展起來的一種新的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)護(hù)理計(jì)劃的延續(xù)性和一致性。其確立了救治過程中的醫(yī)護(hù)人員主要處置主干部分、輔助診斷治療的適應(yīng)性配合和保障部分的一體化分工協(xié)作關(guān)系，有利于不斷增進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[18-19]。本研究顯示，治療后28 d觀察組患者的GCS、Barthel評分明顯高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。主要在于整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理模式構(gòu)成了一種多專業(yè)協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，可以幫助和引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施規(guī)范的診療監(jiān)測和陪同過程，使得護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，有利于保持護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和流程的有效控制，從而有利于達(dá)到最佳護(hù)理效果[20-21]。

急性腦梗死在治療后的常見并發(fā)癥有癥狀性腦出血與非癥狀性腦出血，為此需要強(qiáng)調(diào)護(hù)理的連續(xù)性[22]。在常規(guī)護(hù)理中，存在確診時(shí)間過長、缺乏突發(fā)狀況處置預(yù)案、部門協(xié)調(diào)差等缺陷[23]。本研究顯示,觀察組與對照組治療后90 d的護(hù)理滿意度分別為100.0%和86.4%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。主要在于整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理模式更加注重以患者為中心的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理，不僅為患者提供了全面、方便的一站式診療平臺(tái)，還在很大程度上降低了患者分期診療帶來的風(fēng)險(xiǎn)[24]。

總之，整合醫(yī)學(xué)診療護(hù)理模式在急性腦梗死患者中的應(yīng)用能促進(jìn)神經(jīng)和認(rèn)知功能的康復(fù)，提高治療有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善護(hù)患關(guān)系。