王軍 郭建強(qiáng) 梁斌昌

摘要：目的 觀察參附養(yǎng)榮湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療Ⅰ～Ⅲ級(jí)小兒病毒性心肌炎（VMC）的臨床效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例VMC患兒分為觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)方法治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予參附養(yǎng)榮湯，每日1劑，每日2次，口服。連續(xù)治療8周。觀察2組臨床療效，比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分，血清白細(xì)胞介素（IL）-17、IL-27、核因子-κB（NF-κB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及心型游離脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）水平，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組總有效率為90%（45/50），對(duì)照組為74%（37/50），觀察組顯著高于對(duì)照組（χ2=4.336，P=0.037）。與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)主癥、次癥積分及總分顯著下降（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組中醫(yī)主癥、次癥積分及總分顯著低于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。與本組治療前比較，2組血清IL-17、NF-κB、cTnⅠ、H-FABP水平顯著降低（P<0.01），血清IL-27水平顯著升高（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組血清IL-17、NF-κB、cTnⅠ、H-FABP水平顯著低于對(duì)照組（P<0.01），血清IL-27水平顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12%（6/50），對(duì)照組為8%（4/50），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.368，P=0.544）。結(jié)論 參附養(yǎng)榮湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療可有效減輕Ⅰ～Ⅲ級(jí)小兒病毒性心肌炎患兒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，減輕心肌損傷，具有較高的安全性。

關(guān)鍵詞：病毒性心肌炎；小兒；參附養(yǎng)榮湯；心肌保護(hù)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.005

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.422.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）07-0016-05

Abstract： Objective To observe the efficacy of Shenfu Yangrong Decoction combined with routine Western therapy in the treatment of viral myocarditis （VMC） of Ⅰ– Ⅲ grades in children. Methods Totally 100 cases of VMC children were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 50 cases in both groups. The control group was treated with routine Western therapy， while the observation group was combined with Shenfu Yangrong Decoction based on the control group， one dosage a day， twice a day， orally. The TCM syndrome scores， the serum levels of interleukin （IL）-17， IL-27 and nuclear factor - κB （NF-κB）， the levevs of troponin Ⅰ （cTnⅠ） and cardiac free fatty acid binding protein （H-FABP） before and after treatment in both groups were compared， and the total incidence of adverse reactions during treatment was monitored. Results The total effective rate was 90% （45/50） in the observation group and 74% （37/50） in the control group. The observation group was significantly higher than the control group （χ2=4.336， P=0.037）. Compared with before treatment， the scores of the main symptoms， the scores of the secondary symptoms， and the total scores of the two groups decreased significantly after treatment （P<0.01）. Comparing the two groups after treatment， the scores of main symptoms， scores of secondary symptoms and total scores of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， serum IL-17， NF-κB， cTnⅠ， H-FABP levels were significantly reduced （P<0.01）， while serum IL-27 levels were significantly increased （P<0.01） in both group. After treatment， the levels of serum IL-17， NF-κB， cTnⅠ， and H-FABP in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）， and serum IL-27 level in the observation group was significantly higher than in the control group （P<0.01）. The adverse reaction rate was 12% （6/50） in the observation group and 8% （4/50） in the control group， without statistical significance between the two groups （χ2=0.368， P=0.544）. Conclusion Shenfu Yangrong Decoction combined with routine Western therapy for the treatment of viral myocarditis children of Ⅰ– Ⅲ grades can effectively reduce the symptoms of patients， inhibit inflammation， reduce myocardial injury， with high safety.

Keywords： viral myocarditis； children； Shenfu Yangrong Decoction； myocardial protection

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）為小兒常見(jiàn)病，病理表現(xiàn)為心肌局限性或彌漫性病變。研究顯示，VMC多由?？刹《尽⒖滤_奇病毒等腸道病毒引起，與患者免疫功能、炎癥因子水平相關(guān)[1]。VMC不同病程的治療方式不同，急性期可自主恢復(fù)至正常，一旦轉(zhuǎn)為慢性，則易進(jìn)展為心肌病。目前西醫(yī)治療VMC常采用抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌、增強(qiáng)免疫、改善心肌代謝等方法[2]，但整體療效欠佳。VMC發(fā)病后4周則進(jìn)入慢性期。中醫(yī)認(rèn)為，VMC慢性期久病陰損及陽(yáng)，呈陰陽(yáng)兩虛之證[3]。參附養(yǎng)榮湯具益氣溫陽(yáng)、滋陰復(fù)脈之功，本研究探討參附養(yǎng)榮湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療VMC患兒臨床療效及其對(duì)心肌功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院兒科2014年3月―2017年7月VMC患兒100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各50例。2組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2014-021-04）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第13版）》[4]確定VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸悶、心前區(qū)隱痛、頭暈、心律失常；心臟擴(kuò)大、心音與心率異常，伴有心力衰竭或心源性休克；影像學(xué)結(jié)合血常規(guī)、病毒學(xué)等綜合檢查確診。發(fā)病4周后為慢性期。

依據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]確定心功能分級(jí)。Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)量不受限，可從事一般體力活動(dòng)而不出現(xiàn)心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)會(huì)引起心悸、氣喘、疲勞；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕微體力活動(dòng)即可引起心悸、氣喘、心絞痛、過(guò)度疲勞；Ⅳ級(jí)：無(wú)法從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。本研究患者的心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（西醫(yī)疾病部分）病毒性心肌炎》[6]制定陰陽(yáng)兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸、煩躁、氣短；次癥：浮腫、多汗、口唇發(fā)紺、畏寒；舌脈：舌質(zhì)淡、苔白，脈微細(xì)伴結(jié)代。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②慢性期患者；③年齡5～15歲；④病程≥1年；⑤入組前3個(gè)月內(nèi)無(wú)相關(guān)中藥治療史；⑥患兒家屬對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重腦、肺、肝、腎器質(zhì)性疾病者；②嚴(yán)重心律失?；驍U(kuò)張型心肌病等心系疾病者；③精神病患者；④過(guò)敏體質(zhì)者；⑤正參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.6 治療方法

對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)療法。①維生素C片（海南制藥廠有限公司制藥一廠，批號(hào)20100723，0.1 g/片），每次2片，每日3次，口服，連續(xù)8周。②利巴韋林注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，批號(hào)20100407，1 mL∶0.1 g/支），加氯化鈉注射液稀釋為每1 mL含1 mg的溶液，靜脈緩慢滴注，10 mg/kg，分2次給藥。滴注時(shí)間20 min以上，連續(xù)1周。③注射用輔酶A（湖南恒生制藥有限公司，批號(hào)20101222，100 U/支），每次1支，加5%葡萄糖注射液500 mL，靜脈滴注，每日2次，連續(xù)8周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予參附養(yǎng)榮湯。藥物組成：生地黃、薤白、瓜蔞各15 g，人參、黃芪各12 g，丹參、沙參、當(dāng)歸、白芍、干姜、麥冬、桂枝、五味子、黑附片（先煎）各10 g，法半夏、炙甘草各9 g。浮腫明顯加薏苡仁、茯苓各15 g，大腹皮12 g；腹痛腹瀉加木香9 g，白扁豆15 g。每日1劑，水煎，早晚2次溫服。連續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥狀積分

參照《病毒性心肌炎中醫(yī)證候?qū)W專(zhuān)家問(wèn)卷分析》[7]于治療前后對(duì)2組進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分。按照癥狀程度的無(wú)、輕、中、重，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。各項(xiàng)評(píng)分之和為總分。比較2組治療前后主癥、次癥積分及總分。

1.7.2 炎癥因子

于治療前后空腹采集患者靜脈血3 mL，2500 r/min離心15 min，取上清液。ELISA檢測(cè)白細(xì)胞介素（IL）-17、IL-27、核因子-κB（NF-κB）水平，嚴(yán)格按照試劑盒（上海酶研生物科技有限公司）說(shuō)明書(shū)操作。

1.7.3 心肌損傷標(biāo)記物

于治療前后空腹采集患者靜脈血3 mL，2500 r/min離心15 min，取上清液。ELISA檢測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心型游離脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）。嚴(yán)格按照試劑盒（北京華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司、上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司）說(shuō)明書(shū)操作。

1.7.4 不良反應(yīng)

記錄2組治療期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：血清酶、心電圖檢查恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減分率>95%；顯效：血清酶、心電圖檢查基本正常，中醫(yī)癥狀積分減分率70%～95%；好轉(zhuǎn)：血清酶、心電圖檢查恢復(fù)正常，30%≤中醫(yī)癥狀積分減分率<70%。無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)癥狀積分減分率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。總有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為90%（45/50），對(duì)照組為74%（37/50），觀察組顯著高于對(duì)照組（χ2=4.336，P=0.037）。見(jiàn)表2。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后主癥、次癥積分及總分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組主癥、次癥積分及總分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 2組治療前后血清炎癥因子水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血清IL-17、NF-κB水平顯著降低、IL-27水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組血清IL-17、NF-κB水平顯著低于對(duì)照組，血清IL-27水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.4 2組治療前后血清心肌損傷標(biāo)記物水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血清cTnⅠ、H-FABP水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組血清cTnⅠ、H-FABP水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表5。

2.5 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)乏力、貧血各2例，惡心、頭暈各1例，發(fā)生率為12%（6/50）；對(duì)照組出現(xiàn)乏力、食欲減退、頭暈、貧血各1例，發(fā)生率為8%（4/50）。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.368，P=0.544）。未予特殊處理，自行緩解。

3 討論

VMC屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”等范疇。病機(jī)主要為正氣不足、邪毒侵心，心氣虛致血運(yùn)不暢；心陰虛致心神不寧。病情至慢性期后，心氣陰兩傷，故見(jiàn)心悸、胸悶、盜汗。慢性期患者心血不足，耗氣損陰，陰損及陽(yáng)而致陰陽(yáng)兩虛。加之心陽(yáng)受損，推動(dòng)無(wú)力，血行滯澀；久之傷及脾肺，致脾虛水停，痰濁內(nèi)生。故該病以心陽(yáng)虧虛、痰瘀阻滯、心之氣陰不足為主，中醫(yī)治療從調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)氣血、扶助正氣、祛除病邪入手。

本研究參附養(yǎng)榮湯中人參補(bǔ)充元?dú)?、振奮心陽(yáng)，麥冬滋陰養(yǎng)心，五味子聚耗散之心氣，三者配伍養(yǎng)陰復(fù)脈、生津益氣。生地黃養(yǎng)血滋陰，與炙甘草合用可益心氣、補(bǔ)脾氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，佐以白芍兼養(yǎng)血益陰；沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺生津；五味子收斂固澀、益氣生津；薤白則通陽(yáng)散結(jié)、通陽(yáng)導(dǎo)滯；黃芪補(bǔ)氣固表，與人參、麥冬合用，益氣養(yǎng)陰；丹參活血化瘀、通絡(luò)理氣；黑附片、桂枝、干姜合用可溫心陽(yáng)、通血脈。全方共奏溫陽(yáng)益氣、滋陰通脈、化痰祛瘀之功。

cTnⅠ是心肌特有的結(jié)構(gòu)蛋白，心肌受損后，cTnⅠ即刻由細(xì)胞逸出進(jìn)入血液。H-FABP為細(xì)胞質(zhì)蛋白質(zhì)，當(dāng)心肌損傷時(shí)其在血清內(nèi)表達(dá)顯著增高[9]。故血清cTnⅠ、H-FABP水平可在一定程度上反映心肌損傷情況。本研究顯示，觀察組治療后血清cTnⅠ、H-FABP水平顯著下降，表明心肌損傷減輕。有研究表明，人參可增加心肌收縮，增強(qiáng)免疫并減少自由基[10]。麥冬可糾正心律失常，清除氧自由基[11]。五味子可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化損傷[12]。丹參可增強(qiáng)免疫，促進(jìn)炎癥吸收，并清除氧自由基，保護(hù)心肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)；并可阻滯鈣離子內(nèi)流，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈從而改善心肌供氧供血，減輕心肌細(xì)胞損害，從而促進(jìn)血清cTnⅠ、H-FABP回落[13]。

VMC是病毒感染引起的心肌病變，表現(xiàn)為心肌組織大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放相關(guān)細(xì)胞因子。IL-17對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥因子分泌有一定促進(jìn)作用，可對(duì)心肌細(xì)胞造成直接損傷[14]。NF-κB是IL-17誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的中間環(huán)節(jié)產(chǎn)物，與IL-17的變化趨勢(shì)相同。IL-27為異源二聚體細(xì)胞因子，可在一定程度上抑制IL-17的產(chǎn)生。研究表明，VMC患者的IL-17、IL-27均異常增高，而IL-17、IL-27分別為促炎因子及抑炎因子，兩者相互作用對(duì)VMC病情有明顯影響[15]。本研究中，2組治療后血清IL-17、NF-κB水平均明顯下降，血清IL-27水平明顯升高，提示參附養(yǎng)榮湯通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、減少炎癥因子表達(dá)的途徑減輕心肌損害，避免心肌細(xì)胞炎性壞死，起到心肌細(xì)胞保護(hù)作用，同時(shí)減少心肌酶的釋放。

綜上所述，參附養(yǎng)榮湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療Ⅰ～Ⅲ級(jí)VMC可有效減輕患兒癥狀，通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)減輕心肌損害，改善心肌供氧供血，保護(hù)心肌。

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（收稿日期：2018-01-26）

（修回日期：2018-02-26；編輯：季巍?。?/p>