姜家永

【摘要】 目的：通過對使用長節(jié)段和短節(jié)段椎弓根螺釘治療腰椎骨折的結(jié)果分析，探討長節(jié)段內(nèi)固定方式的臨床療效。方法：回顧性分析2014年1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的63例胸腰椎骨折患者的病例資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為A、B兩組，A組30例使用后路長節(jié)段椎弓根螺釘固定，B組33例使用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定，觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合情況、神經(jīng)脊髓損傷情況、硬脊膜損傷情況、神經(jīng)功能（ASIA分級）、VAS評分、Cobb角、椎體前緣壓縮比，并進(jìn)行為期1年的隨訪。結(jié)果：A組的手術(shù)時(shí)間顯著長于B組，術(shù)中出血量顯著多于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年，兩組的ASIA分級和VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組Cobb角、椎體前緣壓縮比與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年，A組Cobb角、椎體前緣壓縮比均明顯小于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：后路椎弓根固定的手術(shù)方式均能夠在短時(shí)間恢復(fù)椎體高度和穩(wěn)定性，在恢復(fù)神經(jīng)功能和緩解腰背部的疼痛方面均有明顯效果，長節(jié)段固定在椎體高度的維持、穩(wěn)定性持久方面更具有優(yōu)勢，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于短節(jié)段固定，但是手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折； 后路長節(jié)段； 椎弓根螺釘

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）18-00-03

Evaluation of Long Segment Posterior Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Fractures/JIANG Jiayong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-19

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of long segment posterior pedicle screw fixation by analyzing the results of long segment and short segment pedicle screws in the treatment of lumbar fractures.Method：From January 2014 to January 2016，a retrospective analysis of 63 cases of thoracolumbar fractures in the authors hospital was carried out，and all cases were divided into A and B groups according to different operative methods.In group A，30 cases were treated with long segment posterior pedicle screw fixation，and 33 cases in group B were treated with short segment posterior pedicle screw fixation.The operation time，intraoperative bleeding，postoperative healing of incision，nerve spinal cord injury，spinal cord injury，nerve function（ASIA grade），VAS score，Cobb angle，compression ratio of anterior edge of vertebral body were observed and recorded in two groups.All patients were followed for 1 year.Result：The operation time of group A was significantly longer than that of group B，the intraoperative blood loss was significantly more than that of group B，and the differences were statistically significant（P>0.05）.At 1 year after surgery，there was no significant difference in the ASIA grades and VAS scores between the two groups（P>0.05）.At 1 day after surgery，the Cobbs angle and the vertebral compression ratio at the anterior edge of the two groups were statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.At 1 year after surgery，the Cobb angle and the compression ratio of anterior edge of vertebral body in group A were significantly smaller than those in group B，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Posterior pedicle fixation can restore the height and stability of the vertebral body in a short time，and has significant effects in restoring nerve function and relieving pain in the back.Long segment posterior pedicle screw fixation has advantages in the maintenance of vertebral height and long-lasting stability.The long-term efficacy is better than short segment posterior pedicle screw fixation，but the operation time is longer and the amount of intraoperative blood loss is more.

【Key words】 Thoracolumbar fracture； Long segment posterior； Pedicle screw

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Anyue County，Anyue 642350，China

有數(shù)據(jù)顯示在全身骨折中約有4%～6%為脊柱骨折，而胸腰椎骨折脫位占據(jù)了脊柱骨折的2/3[1]。胸腰椎骨折的患者常會(huì)出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，約有一半的伴有脊髓損傷[2-3]，對于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折，不論脊髓損傷是否出現(xiàn)，均推薦使用手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的主要是恢復(fù)傷椎體的高度、椎管充分減壓、恢復(fù)椎體序列和穩(wěn)定性等[4]。胸腰椎骨折常用的手術(shù)方法是后路椎弓根螺釘固定，短節(jié)段固定操作較為簡單，但是遠(yuǎn)期可能會(huì)發(fā)生后凸殘留畸形、內(nèi)固定失敗等問題[5]，長節(jié)段固定存在著手術(shù)創(chuàng)傷較大，更多的脊柱節(jié)段受到活動(dòng)限制等問題[6]，在選擇長節(jié)段還是短節(jié)段固定仍存在著較多的爭議。為此筆者對收治的胸腰椎骨折患者進(jìn)行回顧性分析，對長節(jié)段和短節(jié)段固定的療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者的病例資料進(jìn)行回顧性研究，共納入研究的患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均是T11～L2節(jié)段的單椎體骨折；（2）骨折的AO分型是B型；（3）均是在傷后的2周內(nèi)手術(shù)治療，方式均是單純后路椎弓根螺釘固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折的患者；（2）多個(gè)椎體的骨折或者嚴(yán)重骨折患者；（3）翻修的患者；（4）手術(shù)入路是前路或者前后路聯(lián)合的患者；（5）胸腰椎曾行手術(shù)的患者；（6）隨訪和病歷資料不完整的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將63例患者分成A組和B組，A組患者30例，接受后路長節(jié)段椎弓根螺釘固定（傷椎上、下各有2個(gè)椎體固定），B組患者33例，接受后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定（傷椎上、下各有1個(gè)椎體固定）。A組：男17例，女13例，年齡23～64歲，平均（42.7±9.4）歲；骨折部位：T11、T12、L1、L2依次各有4例、9例、12例、5例；受傷到接受手術(shù)時(shí)間為2～12 d，平均（7.8±5.1）d。B組：男19例，女14例，年齡21～65歲，平均（43.2±8.9）歲；骨折部位：T11、T12、L1、L2依次各有3例、10例、13例、7例；受傷到接受手術(shù)時(shí)間為2～13 d，平均（7.9±4.8）d。兩組患者的性別、年齡、病程、骨折部位、神經(jīng)功能等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

全身麻醉完成后，患者俯臥在手術(shù)床上，在雙髂部和胸部各放置墊枕，常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎為中心作一后正中切口，逐層切開皮膚和皮下組織，沿著棘突雙側(cè)的骨膜進(jìn)行剝離，使椎板、小關(guān)節(jié)突完全顯露。在傷椎體鄰近的上下椎體的各置入椎弓根螺釘（A組長節(jié)段椎弓根螺釘固定需要在上下各2個(gè)椎體內(nèi)均置入螺釘，共置入8根釘；B組短節(jié)段椎弓根螺釘固定在上下各1個(gè)椎體內(nèi)均置入螺釘，共置入4根釘）。進(jìn)針點(diǎn)定位：胸椎選取在小關(guān)節(jié)突的下緣和小關(guān)節(jié)中線的交點(diǎn)外側(cè)3 mm處，腰椎選取在上關(guān)節(jié)突的外緣垂線和橫突水平中線的交點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)確定后，使用咬骨鉗將局部的骨皮質(zhì)咬除，開路器進(jìn)行開口，鉆孔；進(jìn)針角度：胸椎的內(nèi)聚角為10°，腰椎的內(nèi)聚角為5°～10°，矢狀面應(yīng)該和上、下終板平行，C臂機(jī)透視下確定進(jìn)針的角度和方向滿意之后，使用比預(yù)置入螺釘直徑小1 mm的絲攻進(jìn)行釘?shù)来_定，對四壁的骨質(zhì)進(jìn)行探查，確定完整后置入椎弓根螺釘。對于椎管內(nèi)存在壓迫并且術(shù)前伴隨有明顯的下肢癥狀患者需要行椎管減壓術(shù)，必要時(shí)可以行全椎板減壓探查術(shù)。配置連接棒，使椎體的高度恢復(fù)，固定，安裝橫連。依據(jù)術(shù)前損傷的程度來確定是否需要植骨。沖洗切口，止血，放置引流，縫合切口，無菌敷料包扎。手術(shù)均有同一組醫(yī)師完成。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行1～2 d的抗感染治療，使用鎮(zhèn)痛、脫水藥物對癥處理，引流量低于50 ml時(shí)可以拔除引流。囑患者在床上進(jìn)行雙下肢功能鍛煉，切口縫線拆除后可佩帶支具下床活動(dòng)，支具連續(xù)佩帶3個(gè)月，在半年時(shí)間內(nèi)避免負(fù)重活動(dòng)和過度彎腰動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合情況、神經(jīng)脊髓損傷情況、硬脊膜損傷情況；臨床療效指標(biāo)：神經(jīng)功能（ASIA分級）、VAS評分；影像學(xué)指標(biāo)：Cobb角、椎體前緣壓縮比。所有患者均進(jìn)行隨訪，并在術(shù)前、術(shù)后1 d、1年記錄相關(guān)觀察指標(biāo)情況。

1.4 評價(jià)方法

（1）ASIA神經(jīng)功能分級，A：完全性損傷，骶段S4/5沒有保留任何運(yùn)動(dòng)和感覺功能；B：不完全性損傷，在脊髓損傷神經(jīng)平面以下，包括骶段S4/5保留有感覺功能，但沒有任何運(yùn)動(dòng)功能；C：不完全性損傷，在脊髓損傷神經(jīng)平面以下保留有運(yùn)動(dòng)功能，超過一半的關(guān)鍵肌肌力<3級；D：不完全性損傷，在脊髓損傷神經(jīng)平面以下保留有運(yùn)動(dòng)功能，超過一半的關(guān)鍵肌肌力≥3級；E：正常，感覺及運(yùn)動(dòng)功能均正常[7]。（2）VAS評分：0分，沒有疼痛；1～3分，有輕微疼痛，可以忍受；4～6分，疼痛，對睡眠造成影響，但可以忍受；7～10分，疼痛劇烈或難忍。（3）Cobb角=傷椎體的鄰近上椎體的上緣垂線和鄰近下椎體的下緣垂線形成的夾角。椎體前緣壓縮比=（椎體的后緣高度-椎體的前緣高度）/椎體后緣的高度×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的術(shù)后切口均一期愈合，沒有出現(xiàn)神經(jīng)脊髓損傷和硬脊膜損傷。A組的手術(shù)時(shí)間顯著長于B組，術(shù)中出血量顯著多于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明長節(jié)段固定的手術(shù)方法所需手術(shù)時(shí)間長于短節(jié)段固定，術(shù)中的出血量多于短節(jié)段固定，見表2。

2.2 兩組臨床療效指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者的ASIA分級和VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年，兩組的ASIA分級和VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，兩組Cobb角、椎體前緣壓縮比均有顯著改善，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年，A組Cobb角、椎體前緣壓縮比均明顯小于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

脊柱胸腰段在解剖位置上處于生理弧度的交界區(qū)，容易發(fā)生骨折，手術(shù)治療能夠使脊柱的穩(wěn)定性和序列恢復(fù)，避免脊髓和神經(jīng)受到壓迫，對于患者的早期康復(fù)有幫助作用?；颊叩墓钦垲愋?、椎體的壓縮程度、神經(jīng)脊柱是否受損等因素均會(huì)對手術(shù)方式的產(chǎn)生影響。胸腰椎骨折采用何種治療方式仍存在著爭議，而爭論最多的就是應(yīng)該使用長節(jié)段還是短節(jié)段固定[8]。短節(jié)段固定具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中的出血少的優(yōu)點(diǎn)，并且固定的節(jié)段較少，椎體的活動(dòng)度保留較好，不足之處則是遠(yuǎn)期有發(fā)生殘留后凸畸形以及內(nèi)固定失敗的可能，既往有研究顯示短節(jié)段固定的失敗率在9%～54%[9-10]。長節(jié)段固定能夠?qū)ψ刁w提供強(qiáng)度較高的固定，但是會(huì)造成較多椎體失去應(yīng)有的運(yùn)動(dòng)功能。

徐院生等[11]對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)，單純后路短節(jié)段椎弓根固定的方法存在著較高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)以及椎體塌陷的概率為21%。在胸腰椎骨折中，前柱由于承受了大部分的負(fù)荷，因而多遭受破壞較為嚴(yán)重，后路跨傷椎的固定方式對于受傷的前柱來說實(shí)際上是一種間接固定方式，這也會(huì)造成術(shù)后應(yīng)力多集中在內(nèi)固定物上，因而短節(jié)段內(nèi)固定的方式會(huì)承受更多的應(yīng)力，發(fā)生疲勞斷裂的可能性也較大。在患者下床活動(dòng)，特別是做出彎腰動(dòng)作時(shí)，這種承受的應(yīng)力差別會(huì)更加明顯，這也帶來了Cobb角和椎體高度容易丟失的后果。丁少成等[12]對胸腰椎骨折的患者進(jìn)行研究，同樣認(rèn)為長節(jié)段椎弓根螺釘固定在末次隨訪椎體前緣壓縮矯正率及Cobb角矯正率方面由于短節(jié)段固定。在本次研究中，兩組患者的在術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)、VAS評分及短時(shí)間內(nèi)的椎體高度恢復(fù)和Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也說明兩種手術(shù)方式均能夠使椎體在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)高度和穩(wěn)定性，對神經(jīng)功能的恢復(fù)也有促進(jìn)作用。對兩組患者術(shù)后1年的隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，顯示長節(jié)段固定在椎體前緣壓縮比及Cobb角方面均優(yōu)于短節(jié)段固定，這也表明長節(jié)段固定在遠(yuǎn)期椎體高度的維持方面更有優(yōu)勢。

從以上研究結(jié)果來看，后路椎弓根固定的手術(shù)方式均能夠在短時(shí)間恢復(fù)椎體高度和穩(wěn)定性，在恢復(fù)神經(jīng)功能和緩解腰背部的疼痛方面均有明顯效果，是一種有效的治療胸腰椎骨折的方法。但是在長節(jié)段和短節(jié)段固定選擇上，還是存在著一定的不同之處，長節(jié)段固定所需要的手術(shù)時(shí)間長于短節(jié)段固定，術(shù)中出血量多于短節(jié)段固定（P<0.05），但是在椎體高度的維持、穩(wěn)定性持久方面更具有優(yōu)勢，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于短節(jié)段固定。

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（收稿日期：2018-01-12）