朱明喜　朱琳　閆曉霞

[摘 要] 目的：觀察Wiltse入路小切口椎弓根螺釘固定治療胸腰椎單節(jié)段骨折療效。方法：我院2011年6月～2014年6月收治確診的58例胸腰椎單節(jié)段骨折患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組各29例。觀察組以小切口椎弓根螺釘固定，對照組則采取開放椎弓根螺釘固定治療，比較兩組術(shù)中指標及術(shù)后6個月影像學(xué)指標、腰背痛VAS評分、ODI評分。結(jié)果： 觀察組手術(shù)時間與術(shù)中曝光X線次數(shù)均明顯多于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組、術(shù)中出血量、切口長度均小于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組出院6月后受損椎前緣高度比值、椎間隙高度等影像學(xué)指標均較本組治療升高，后凸Cobbs角均變小，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組6個月影像學(xué)指表比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組手術(shù)治療前與出院后6個月時VAS評分、ODI評分與對照組比較差異不顯著；觀察組術(shù)后一周VAS評分、ODI評分均明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：采用小切口椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折具有手術(shù)后早期療效顯著、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快特點。

[關(guān)鍵詞] Wiltse入路；椎弓根螺釘內(nèi)固定；胸腰椎骨折；VAS評分；ODI評分

中圖分類號：R 683.2 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）04-078-03

單節(jié)段胸腰椎骨折多通過手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性 [1]。治療中，對于無脊髓損傷骨折患者，采取過伸復(fù)位、經(jīng)傷椎置入螺釘固定手術(shù)方法可避免術(shù)后繼發(fā)性后凸畸形；對于伴有脊椎不穩(wěn)定患者，還需植骨以促進不穩(wěn)定間隙融合[2]。開放椎弓根螺釘固定因雙側(cè)豎棘肌被廣泛剝離，患者損傷大，有學(xué)者認為經(jīng)皮或者借助器械和通道進行小切口椎弓根螺釘固定創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[3]。本研究采用小切口椎弓根螺釘固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折患者取得滿意效果臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于我院2011年6月～2014年6月收治確診為胸腰椎骨折患者。納入標準（1）胸腰椎骨折為單節(jié)段壓縮性骨折，壓縮等級為Ⅱ度及Ⅲ度；（2）胸腰椎骨折為單節(jié)段爆裂性骨折，椎管占位為Ⅰ至Ⅱ度狹窄；（3）沒有或者伴有不完全性神經(jīng)損傷；排除骨折為脫位不穩(wěn)定患者；患有中度至重度骨質(zhì)疏松者；有嚴重心、肝、肺等重要器官功能障礙而耐受不了手術(shù)者；未簽署知情同意書者。所納入58例患者中，男43例，女15例；年齡23～57歲，平均年齡為43.2歲；其致傷原因45例為墜落傷，13例為交通傷；傷椎節(jié)段2例T11，18例T12，25例L1，10例L2；骨折類型：壓縮Ⅱ、Ⅲ度骨折分別為7例和16例，爆裂骨折Ⅰ、Ⅱ度狹窄分別為28例和7例；受傷到接受手術(shù)時間為2～8d，平均為3.5d。隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組各29例。兩組患者年齡、性別、骨折類型、致傷原因等一般臨床資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)都經(jīng)同一組醫(yī)生進行。對傷椎及其上下鄰近錐體置入螺釘，對觀察組施以小切口椎弓根螺釘固定進行治療，對照組則采取開放椎弓根螺釘固定進行治療。椎弓根螺釘為單向或者萬向椎弓根螺釘，使用Polynices脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2.1 觀察組 患者取俯臥位，全麻后使用C型臂X線機體表投影定位和標記手術(shù)需固定錐體。體位復(fù)位后常規(guī)消毒鋪巾。于椎弓根投影外側(cè)緣偏外側(cè)1～2cm位置做長度約為2cm小切口，切開皮膚深筋膜后，平行插入2個小拉鉤或者骨膜分離器來進行多裂肌鈍性分離，一直到達上關(guān)節(jié)突。手術(shù)醫(yī)生用食指可觸摸到“人”字脊，由食指引導(dǎo)在上關(guān)節(jié)突位置進行斜面穿刺，再使用探針來檢查穿刺通道內(nèi)壁是否完整后插入定位針，經(jīng)X線機透視確認穿刺錐體和方向都正確后置入椎弓根螺釘。放置其它螺釘并在完成所有置釘后透視所有螺釘位置，于體外進行連接棒長度測量，再從多裂肌及最長肌間潛行插入連接棒，撐開固定，最后經(jīng)透視確認。

1.2.2 對照組 以傷椎為中心做長度為12cm切口劃線標記，體位復(fù)位后常規(guī)消毒鋪巾，沿著標記劃線切開，緊靠棘突及椎板骨膜下剝離椎旁肌，直至關(guān)節(jié)突外緣。在上關(guān)節(jié)突位置進行斜面穿刺，再使用探針來檢查穿刺通道內(nèi)壁是否完整后插入定位針，經(jīng)X線機透視確認穿刺錐體和方向都正確后置入椎弓根螺釘。在完成所有置釘后透視所有螺釘位置，再進行連接棒安裝，然后撐開固定，最后經(jīng)透視確認。在引流管放置后關(guān)閉傷口。

1.3 評價指標

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中曝光X線次數(shù)、術(shù)中出血量、切口長度等圍手術(shù)期指標及病患療前與治療后一周及出院6個月時腰背痛VAS評分與ODI評分[4]；同時，觀察比較兩組病患治療前與出院6個月時受損椎前緣高度比值、后凸Cobbs角與椎間隙高度等影像學(xué)指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料用（x±s）表示，采用兩組間t檢驗，以P<0.05為比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標

觀察組手術(shù)時間與術(shù)中曝光X線次數(shù)均明顯多于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后住院時間短于對照組、術(shù)中出血量、切口長度均小于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組VAS評分與ODI評分比較

兩組手術(shù)治療前與出院后6個月時VAS評分、ODI評分與對照組比較差異不顯著；觀察組術(shù)后一周VAS評分、ODI評分均明顯優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組隨訪結(jié)果

兩組出院6月后受損椎前緣高度比值、椎間隙高度等影像學(xué)指標均較本組治療升高，后凸Cobbs角均變小，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組6個月影像學(xué)指表比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

經(jīng)后路傳統(tǒng)開放性椎弓根螺釘手術(shù)治療因椎板兩側(cè)椎旁肌被廣泛剝離，易損傷多裂肌和神經(jīng)[5-6]。經(jīng)皮或者借助器械和通道進行微創(chuàng)椎弓根螺釘固定是脊柱微創(chuàng)固定中新興起的微創(chuàng)手術(shù)[7-9]。汪學(xué)軍等[10-11]指出，在椎旁做小切口Wiltse入路椎弓根螺釘固定可避免過多地損傷椎旁肌，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。對不需進行植骨融合以及減壓患者行小切口椎弓根螺釘固定治療提供了解剖學(xué)理論根據(jù)。

采用小切口椎弓根螺釘固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折優(yōu)勢體現(xiàn)在以下方面：（1）切口小。僅2cm切口，且位于“人”字脊上方上關(guān)節(jié)突，螺釘穿刺位置經(jīng)小切口便能顯露出來，同時又有足夠空間讓手術(shù)醫(yī)生經(jīng)食指引導(dǎo)進行操作[12]；（2）損傷小。采取Wiltse入路并從最長肌及多裂肌間隙進入，且直接到達小關(guān)節(jié)外側(cè)緣，同時在間隙中進行并完成所有顯露過程，避免了術(shù)中損傷血管和多裂肌并完整保護其附麗點，減少手術(shù)出血量，降低椎旁肌功能因手術(shù)受到影響[13-15]；（3）操作簡單。在切開皮膚及深筋膜后經(jīng)肌間隙往下便可直接達到上關(guān)節(jié)突螺釘穿刺位置，極易暴露傷口，成功穿刺以后在小拉鉤或者骨膜分離器幫助下能將穿刺點明顯地顯露出來，進而置入椎弓根螺釘，操作方便[16]。同時，經(jīng)X線透視作螺釘凹槽和連接棒關(guān)系調(diào)整，方便于螺釘凹槽內(nèi)順利地安裝連接棒。

本次研究結(jié)果表明Wiltse入路小切口椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折患者臨床療效肯定，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。因為小切口手術(shù)過程中需要精細解剖，其所花費時間相對與傳統(tǒng)開放手術(shù)時間長、且因其較少將椎體及相關(guān)治療器械暴露在空氣中，肉眼難以判斷解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位情況，進而需要更多X線片進行術(shù)中觀測，這是此項手術(shù)一個不足之處。

參 考 文 獻

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