羅琦+++游輝

[摘要]目的 探討經(jīng)椎弓根椎體截骨技術(shù)在胸腰椎后凸畸形矯正中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將2013年5月～2015年1月因胸腰椎后凸畸形于我院行經(jīng)椎弓根椎體截骨手術(shù)治療的32例患者納入研究，觀察患者手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月時(shí)疼痛[采用視覺(jué)模擬量表（VAS）]評(píng)分，矢狀面Cobb角，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的改善情況。結(jié)果 治療前，患者VAS評(píng)分為（7.64±1.26）分，矢狀面Cobb角為（45.79±12.43）°，ODI水平為（58.67±7.50）%；治療后VAS評(píng)分為（3.25±0.78）分，矢狀面Cobb角為（10.52±6.85）°，ODI水平為（26.98±5.40）%，均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 經(jīng)椎弓根椎體截骨技術(shù)在胸腰椎后凸畸形矯正中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可更好地糾正畸形，緩解疼痛，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)椎弓根椎體截骨技術(shù)；胸腰椎后凸畸形矯正；ODI指數(shù)；VAS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R682.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0078-03

[Abstract]Objective To explore the application value of pedicle vertebral osteotomy in thoracolumbar protrusion deformity correction.Methods 32 patients treated with pedicle vertebral osteotomy for thoracolumbar protrusion deformity from May 2013 to January 2015 were selected.The pain score [using visual analogue scale （VAS）] before and 6 months after operation，sagittal Cobb angle and the improvement situation of Oswestry disability index （ODI） of patients were observed.Results Before treatment，the VAS score，sagittal Cobb angle and ODI index level of patients were respectively（7.64±1.26） points，（45.79±12.43）° and（58.67±7.50）%；after treatment，the VAS score，sagittal Cobb angle and ODI index level of patients were respectively（3.25±0.78） points，（10.52±6.85）°and（26.98±5.40）%，all of that decreased than those before treatment，and the difference was statistical significance （P<0.01）.Conclusion Pedicle vertebral osteotomy has great application value in thoracolumbar protrusion deformity correction，which can correct malformation better， alleviate pain and is worth to popularize.

[Key words]Pedicle vertebral osteotomy；Thoracolumbar protrusion deformity correction；ODI index；VAS score

脊椎先天發(fā)育障礙或因感染、外傷、強(qiáng)直性脊柱炎等造成脊椎發(fā)育不平衡，可出現(xiàn)脊柱后凸畸形，若未進(jìn)行及時(shí)矯正或治療，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響工作和生活的后遺癥，同時(shí)給患者造成極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。手術(shù)矯形被視為有效治療本病的方法。脊髓或神經(jīng)受壓迫可引起下肢神經(jīng)癥狀及腰背疼痛，因此手術(shù)在矯正畸形的同時(shí)解除脊髓神經(jīng)壓迫顯得意義重大[2]。本研究采用經(jīng)椎弓根椎體截骨技術(shù)（PSO）療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年5月～2015年1月因胸腰椎后凸畸形于我院行PSO治療的32例患者納入研究。其中男性19例，女性13例，年齡25～67歲，平均（40.48±12.37）歲?；A(chǔ)?。合忍煨园樽刁w畸形11例，陳舊性胸腰椎骨折16例，強(qiáng)直性脊柱炎5例。病變或后凸頂椎位置：L1 12例，L2 6例，T10 2例，T11 3例，T12 9例。所有患者均存在腰背痛，活動(dòng)后加重，其中10例患者還伴有下肢麻木、疼痛等神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照吳在德等[3]編訂的第6版《外科學(xué)》，所有患者均存在胸腰椎后凸畸形，且經(jīng)腰椎CT、MRI等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰椎后凸畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求手術(shù)治療并已知情同意者；②所有患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(guò)；③以往未行胸腰椎手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合胸腰椎后凸畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②存在嚴(yán)重心臟病或凝血功能障礙不能耐受手術(shù)者；③嚴(yán)重精神病不配合者；④研究中涉及藥物過(guò)敏者；⑤未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.2治療方法

采用氣管插管全身麻醉方案，麻醉結(jié)束，患者取舒適俯臥位，對(duì)矯形床角度進(jìn)行調(diào)整，使其與腰橋?qū)?zhǔn)，常規(guī)監(jiān)測(cè)脊髓誘發(fā)電位，對(duì)手術(shù)穿刺部位體表皮膚進(jìn)行消毒，鋪設(shè)無(wú)菌鋪單，手術(shù)過(guò)程中以頂椎為中心，顯露病椎或頂椎上下各2個(gè)椎板及上下關(guān)節(jié)突，將合適規(guī)格的單軸或多軸椎弓根螺釘置入。確認(rèn)截骨椎弓根水平，后方椎板、棘突和后方結(jié)構(gòu)進(jìn)行咬除處理，將椎弓根下、上神經(jīng)根進(jìn)行充分暴露，緩慢鈍性分離直到椎體的前方，以“蛋殼”技術(shù)將后凸椎體的松質(zhì)骨切除，椎體后部至前1/3松質(zhì)骨以刮匙充分刮除，以直角骨刀將椎體后壁緩慢打入椎體，沿著椎體外側(cè)壁使用剝離器對(duì)軟組織進(jìn)行分離后，對(duì)椎體外側(cè)壁到前方進(jìn)行咬除處理，僅保留少量前方骨皮質(zhì)以備鉸鏈用途。截骨結(jié)束后，鎖定螺帽和安裝后方固定棒，松緊適宜，調(diào)整腰橋的后凸和手術(shù)矯形床的角度，骨盆及胸部后伸，于截骨部位上下均采用螺釘加壓固定，將截骨間隙逐漸閉合，監(jiān)測(cè)脊髓誘發(fā)電位情況，操作者確認(rèn)神經(jīng)未受到明顯損傷后將螺帽鎖緊。對(duì)后方小關(guān)節(jié)及椎板去皮質(zhì)處理并行后外側(cè)植骨融合，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)予抗生素抗感染，連續(xù)用藥3 d，同時(shí)根據(jù)患者情況酌情予激素抗炎、甘露醇消腫及其他營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，觀察引流液顏色及量，一般在術(shù)后72 h即可將引流管拔除，14 d進(jìn)行拆線處理，佩戴支具固定，時(shí)間以3～6個(gè)月為宜[4-5]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的疼痛程度，矢狀面Cobb角，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的改善情況[3]。其中矢狀面Cobb角檢測(cè)采用我院磁共振儀檢測(cè)，操作者依據(jù)檢查結(jié)果測(cè)量數(shù)值。ODI包括提物、疼痛、步行、坐位、生活自理、睡眠障礙、站立、社會(huì)生活、性生活、旅游等10個(gè)方面，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，依據(jù)嚴(yán)重程度分為5級(jí)，單項(xiàng)最低0分，最高5分，數(shù)值越高則病情越嚴(yán)重。疼痛程度的評(píng)估采用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分法，操作時(shí)使用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，尺兩端分別為“0”分及“10”分端，共10個(gè)刻度，分?jǐn)?shù)數(shù)值與疼痛程度呈正相關(guān)，其中0分表示無(wú)痛；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，10分則代表最劇烈的疼痛[6]。為減少數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)帶來(lái)的誤差，VAS評(píng)分均由我科經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練護(hù)士（1名）完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，均用雙側(cè)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行正態(tài)分布檢測(cè)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療后，患者VAS評(píng)分、Cobb角、ODI水平均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

3討論

多種原因可導(dǎo)致胸腰段后凸畸形。由于未經(jīng)正確的治療矯正，胸腰段后突畸形持續(xù)存在，而腰椎長(zhǎng)期處于相對(duì)過(guò)度前突這一非生理位置，肌肉力量失去平衡，可引起畸形以上部位的胸椎生理后凸彎曲消失，而下段腰椎則表現(xiàn)為過(guò)度前凸，從而導(dǎo)致人體的軀干重心向前移位，腰椎的負(fù)重線則向后移動(dòng)。同時(shí)腰椎過(guò)度前突，前突頂椎以上的椎體向后傾斜加大，關(guān)節(jié)突退變，關(guān)節(jié)囊松弛，使椎間盤承受向后突的剪力及其后部承受的應(yīng)力加大，久之即可產(chǎn)生椎體向后滑移，脊椎失穩(wěn)，同時(shí)也加速了椎間盤的退變，椎間盤突出，最終可導(dǎo)致繼發(fā)的椎管或神經(jīng)管狹窄，從而引發(fā)神經(jīng)壓迫癥狀。這些病理改變體現(xiàn)在患者身上即為胸背部漸進(jìn)出現(xiàn)的后突畸形，持續(xù)性的腰背痛，不能久站、久坐，行走時(shí)腰腿疼痛加重，雙下肢無(wú)力、麻木，甚至大小便障礙的馬尾神經(jīng)壓迫癥狀[8]。后凸畸形嚴(yán)重時(shí)還可引起脊髓馬尾功能障礙，同時(shí)后凸畸形還可引起腰背肌肉力量失衡，導(dǎo)致腰背疼痛的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，后凸畸形的患者中出現(xiàn)腰背部疼痛的概率為30%[9]。

胸腰椎后凸畸形的手術(shù)入路包括前路、后路及聯(lián)合前后路，前路手術(shù)僅可有效減輕神經(jīng)受壓，但矯形作用欠佳；前后路聯(lián)合手術(shù)則具有較好的矯形效果，但卻存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的弊端；后路截骨矯形術(shù)既可以矯正畸形，又可以改善神經(jīng)受壓，已逐漸成為本病的首選治療方案，因此本研究均采用后路進(jìn)行操作[10]。目前，Smith-Peterson截骨術(shù)（SPO）和PSO是臨床上治療脊柱后凸畸形的主要手術(shù)方案，但SPO存在多方面不足[11-12]。1985年Thomasen首次對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行優(yōu)化，將楔形閉合PSO應(yīng)用于腰椎后凸畸形的治療，取得了顯著療效[13]。在手術(shù)過(guò)程中，截骨面得到了大幅升高，已擴(kuò)大至椎體前1/3區(qū)域，增大了矯形后截骨面的骨性接觸面，并使腰椎獲得了更佳的穩(wěn)定性。自此，PSO被廣泛用于各類型脊柱后凸畸形的矯正治療。研究表明，PSO具有以下優(yōu)勢(shì)：①操作簡(jiǎn)單，不需要撐開(kāi)前方結(jié)構(gòu)，僅通過(guò)后方單個(gè)截骨面即可獲得三柱的矯形，成功避免了脊柱前方內(nèi)臟及大血管的損傷；②1個(gè)節(jié)段的PSO治療即可矯正冠狀的失衡，并獲得30°～40°的矯正；③具有較大的截骨接觸面，融合率明顯高于傳統(tǒng)SPO術(shù)，并有較低的內(nèi)固定失敗率。

本研究患者截骨平面均涉及胸腰段，操作過(guò)程中均密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)電生理情況，從而避免了手術(shù)引起的神經(jīng)損傷；為更好地配合術(shù)中后凸矯正，筆者充分利用可調(diào)節(jié)手術(shù)床，根據(jù)患者需要進(jìn)行調(diào)節(jié)；為提高患者的融合率，筆者對(duì)所有患者均進(jìn)行了后外側(cè)植骨融合。結(jié)果顯示，患者VAS評(píng)分、矢狀面Cobb角及ODI水平均顯著降低，與張賢等[14]的研究結(jié)果相一致，可見(jiàn)PSO治療胸腰椎后凸畸形療效顯著。脊柱后凸畸形患者往往病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，畸形僵硬，涉及關(guān)節(jié)范圍大且治療難度大。為保障臨床療效，應(yīng)重視以下幾點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，包括患者既往身體素質(zhì)，是否存在糖尿病等慢性病，并對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行詳細(xì)分析，務(wù)必提前制定完善的手術(shù)方案，確定截骨的范圍、部位及內(nèi)固定點(diǎn)等。截骨方面：理論上，頂椎是截骨的較好部位，而對(duì)于矯正畸形而言，腰椎可截取更多骨塊，矯正角度也較大，但如果患者頂椎存在神經(jīng)壓，即使部位較高，頂椎仍是首先考慮的截骨部位。截骨操作必須在椎體內(nèi)進(jìn)行，椎后壁最后切除和保留椎弓根內(nèi)壁，可降低神經(jīng)受損的幾率；以前縱韌帶為鉸鏈，以免造成骨折不可控制而使脊髓損傷，在可控制的情況下對(duì)弓形架曲度進(jìn)行調(diào)整，使其處于后伸狀態(tài)，以脊柱前方為支點(diǎn)，將后方截骨區(qū)關(guān)閉，以免導(dǎo)致暴力截骨[15]。出血：避免血管損傷和縮短手術(shù)時(shí)間是減少出血的主要方法，本研究中患者無(wú)需切除全部椎板，僅需將患椎椎體及其上位椎間盤側(cè)方進(jìn)行充分暴露；術(shù)中視野清楚，可鑿除大部分患椎及上位椎間盤，將殘留組織刮除，從而使減壓速度明顯提高[16]；將椎體外壁充分暴露時(shí)，止血紗布填塞后一起將血管和骨膜均剝離椎體骨面，以免節(jié)段性血管損傷。椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血者，采用電凝止血即可。神經(jīng)減壓：在直視下減壓，保證脊髓環(huán)周減壓徹底，既可達(dá)到減輕神經(jīng)壓迫癥狀，又可避免受損。內(nèi)固定：選擇在截骨椎上下各2個(gè)節(jié)段固定。

綜上所述，該治療方案效果顯著，可作為此類患者的常規(guī)治療手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周方，田耘，劉忠軍，等.胸腰椎陳舊骨折手術(shù)原因分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，13（8）：471-473.

[2]陳仲?gòu)?qiáng).胸腰椎后凸畸形的后路矯形手術(shù)[J].脊柱外科雜志，2013，11（6）：321-322.

[3]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：480.

[4]吳建鋒，周許輝，王策，等.保留椎弓根下壁的椎體截骨術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J].脊柱外科雜志，2013， 11（6）：332-336.

[5]李強(qiáng)，李偉，劉俊生，等.改良經(jīng)椎弓根椎體截骨（PSO）治療陳舊性胸腰椎骨折伴脊柱后凸畸形[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（6）：882-885.

[6]嚴(yán)盈奇，戴加平，龔遂良，等.經(jīng)椎弓根椎體聯(lián)合截骨矯形治療胸腰椎陳舊性骨折[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013， 19（4）：450-451.

[7]陳志軍，楊元華，施意鴻，等.后路截骨矯形治療陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35（12）：1219-1220.

[8]李銳，王正艷，施永彥，等.經(jīng)椎弓根截骨脊柱短縮術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，22（11）：972-973.

[9]田紀(jì)偉，李家順，賈連順，等.脊柱截骨術(shù)在脊柱后凸畸形中應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2011，32（5）：255.

[10]滕曉，周小小，張招波，等.經(jīng)椎弓根椎體截骨脊柱縮短術(shù)治療并發(fā)脊髓神經(jīng)功能障礙的脊柱后凸畸形[J].中醫(yī)正骨，2013，25（4）：54-55.

[11]Zeng Y，Chen Z，Sun C，et al.Posterior surgical correction of post traumatic kyphosis of the thoracolumbar segment[J].J Spinal Disord Tech，2013，26（1）：37-41.

[12]黃國(guó)忠，魯林峰，朱銘香，等.胸腰段骨折術(shù)后后凸畸形的手術(shù)治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，19（8）：605-608.

[13]Cacho RP，Ribeiro SM，Neves N，et al.Pedicle subtraction osteotomy in the treatment of post traumatic kyphosis following an osteoporotic fracture of the thoracolumbar spine[J].Acta Reumatol Port，2011，36（2）：184-186.

[14]張賢，陳俊君，葛文杰，等.經(jīng)椎弓根截骨技術(shù)在胸腰椎后凸畸形中的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2014，12（5）：298-302.

[15]瞿東濱，金大地.陳舊性胸腰椎骨折的前路手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，19（4）：246-247.

[16]丁曉琳，牟宗玲，張玲，等.利用成年豬脊柱制作胸腰段后凸畸形模型進(jìn)行脊柱三維運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，8（5）：451-455.

（收稿日期：2016-08-01 本文編輯：王紅雙）