劉志學(xué)

5月25日至27日，由中國微循環(huán)學(xué)會(huì)、亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟（APA）和澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦的“2018中國微循環(huán)亞太血管聯(lián)盟大會(huì)（APA）暨澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會(huì)2018國際學(xué)術(shù)年會(huì)”在澳門隆重舉行。亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟（APA）理事長(zhǎng)、中國微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院血管外科的鄭月宏教授出任大會(huì)主席。

據(jù)了解，在“共建亞太血管醫(yī)學(xué)平臺(tái)，推動(dòng)亞太地區(qū)血管醫(yī)學(xué)發(fā)展”宗旨的指導(dǎo)下，此次會(huì)議集合了來自中國內(nèi)地和中國香港特區(qū)、澳門特區(qū)，以及歐美、日本、新加坡、馬來西亞等國家和地區(qū)血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的著名專家和學(xué)者蒞臨大會(huì)。本次會(huì)議針對(duì)血管疾病的基礎(chǔ)研究、臨床診治、手術(shù)和介入診療設(shè)立了專題論壇，以促進(jìn)血管醫(yī)學(xué)前沿成果交流共享。蒞會(huì)的專家學(xué)者結(jié)合微循環(huán)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等前沿學(xué)科、交叉學(xué)科展開了精彩的交流和研討，推動(dòng)了血管醫(yī)學(xué)跨學(xué)科學(xué)術(shù)研究。這次學(xué)術(shù)盛會(huì)落幕不久，本刊記者就血管外科領(lǐng)域的諸多熱點(diǎn)話題，獨(dú)家專訪了鄭月宏教授。

中國專家就糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)治療達(dá)成共識(shí)

記者在采訪時(shí)獲悉，由鄭月宏教授等專家參與制定的《糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)治療專家共識(shí)》剛剛發(fā)布。因此，采訪一開始，鄭月宏教授首先系統(tǒng)地對(duì)記者解讀了這份集合了我國30多位專家學(xué)者共同觀點(diǎn)的專家共識(shí)。

鄭月宏教授首先介紹說，糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其常見臨床表現(xiàn)為慢性潰瘍，導(dǎo)致最嚴(yán)重的結(jié)局是截肢（趾）甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者一生中發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%，其中有14%～24%的足潰瘍患者需要截肢。在許多國家，糖尿病足是截肢的首位原因，全球每20秒就有1個(gè)人因糖尿病足截肢。因此，進(jìn)一步規(guī)范糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)治療，已經(jīng)成了一個(gè)必須解決的問題。

緣于此，中國微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)糖尿病足學(xué)組組長(zhǎng)劉麗教授和北京協(xié)和醫(yī)院的陳宇教授、鄭月宏教授等國內(nèi)近30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的30多位行內(nèi)專家學(xué)者，發(fā)起了《糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)治療專家共識(shí)》的制定工作，并于今年5月完成，已經(jīng)刊發(fā)在中華糖尿病雜志。

鄭月宏教授說：糖尿病足大致分三種類型：神經(jīng)型、缺血型、混合型。我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型較為少見。對(duì)糖尿病足潰瘍規(guī)范的評(píng)估和清創(chuàng)有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低截肢率。

他表示，這部《專家共識(shí)》分別針對(duì)糖尿病足的評(píng)估、糖尿病足創(chuàng)面的處理、糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)、糖尿病足截肢指征及避免原則這四大部分做了規(guī)范性闡述，以供各醫(yī)院應(yīng)依據(jù)患者情況及自身?xiàng)l件合理選擇。同時(shí)該共識(shí)還認(rèn)為，目前應(yīng)用于臨床并制成創(chuàng)面生物制劑的細(xì)胞因子有成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板源生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，但具體哪種生長(zhǎng)因子促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合效果最好，目前尚無定論，尚需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。細(xì)胞因子治療糖尿病足潰瘍的療效尚存在爭(zhēng)議，還有待進(jìn)一步研究及探討。

該共識(shí)認(rèn)為：糖尿病足的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但缺血、神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致組織壞死和潰瘍形成的3個(gè)主要因素。治療原則強(qiáng)調(diào)采取綜合治療措施，包括全身支持治療、改善患肢血運(yùn)、控制血糖、抗炎以及及時(shí)有效的清創(chuàng)和多種創(chuàng)面修復(fù)方法治療。糖尿病足創(chuàng)面的愈合是一種復(fù)雜的過程，本共識(shí)仍然存在某些不足之處，需要時(shí)間以及實(shí)踐的檢驗(yàn)，需要進(jìn)一步深入的研究提供充分的證據(jù)。

鄭月宏教授還坦率地說：“這個(gè)共識(shí)只是作為廣大醫(yī)護(hù)人員的參考工具，希望能為大家的工作帶來便利以及幫助，也希望大家提供意見和建議，促進(jìn)我國糖尿病足創(chuàng)面管理的規(guī)范化?！?/p>

糖尿病足的精準(zhǔn)治療距臨床應(yīng)用尚有距離

在采訪中，鄭月宏教授還向記者介紹了糖尿病足精準(zhǔn)治療當(dāng)前的發(fā)展情況。他說：“對(duì)于糖尿病足，盡管目前我們采用了抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧及局部清創(chuàng)等多學(xué)科綜合治療，使其治療效果有所改善，但仍有極多數(shù)患者由于壞疽得不到有效控制而截肢，極大降低患者的生存質(zhì)量。因此，我們迫切需要新的治療策略以提高糖尿病足的療效。在此情況下，糖尿病足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)取得了諸多進(jìn)展?！?/p>

關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，鄭月宏教授解釋說，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念是由美國國家科學(xué)研究委員會(huì)于2011年首次提出的，是通過整合每個(gè)個(gè)體的分子信息和臨床數(shù)據(jù)，為更精確的疾病分子分類提供支撐，以提高疾病診斷與治療的效益，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)特定患者的特種疾病的個(gè)體化治療。具體為利用基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組等組學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對(duì)大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞型分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)診療，提高疾病診治與預(yù)防效益。Collins 等指出，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”并不是新概念，如輸血匹配血型、基于分子標(biāo)記物進(jìn)行的腫瘤分子靶向治療實(shí)際均是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的體現(xiàn)。基因組測(cè)序技術(shù)的快速革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步以及大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)使其應(yīng)用成為可能，且日益重要。2015年，美國宣布啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，這標(biāo)志著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已被提升到了國家戰(zhàn)略的層次。

談及目前糖尿病足的診治模式，鄭月宏教授介紹說：“目前糖尿病足的治療模式分為三種，一是糖尿病足的全身治療，包括血糖、血脂等代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀，如存在感染，還包括抗生素的應(yīng)用；二是糖尿病足的局部治療；三是糖尿病足外科治療。當(dāng)前糖尿病足的診治主要基于臨床表現(xiàn)及輔助檢查，但一些臨床表現(xiàn)及檢查相同的疾病，經(jīng)過相同臨床治療的效果并不相同，提示現(xiàn)有糖尿病足疾病診療遠(yuǎn)未達(dá)到個(gè)體化水平。所以，糖尿病足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)深入研究個(gè)體差異對(duì)糖尿病足疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的疾病精準(zhǔn)預(yù)防與精準(zhǔn)診治?！?/p>

鄭月宏教授認(rèn)為：“糖尿病足的精準(zhǔn)治療目前尚處于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段，個(gè)別領(lǐng)域如基因治療目前雖已取得重大突破，但距臨床應(yīng)用還有相當(dāng)?shù)木嚯x。目前基因組學(xué)的蓬勃發(fā)展使糖尿病基因治療找到新的出路，相信通過對(duì)胰島素基因的調(diào)控及基因的轉(zhuǎn)染手段兩大重要問題的解決，基因治療糖尿病一定會(huì)有光明的明天。美國提出的‘精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃是順應(yīng)時(shí)代和科技發(fā)展需求的、具有整體思維的新型醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃，是在以往所說的個(gè)性化醫(yī)療理念基礎(chǔ)上，將所有個(gè)性化醫(yī)療的研究技術(shù)與方法、研究資源系統(tǒng)整合，統(tǒng)一布局，建立起整個(gè)美國醫(yī)學(xué)界的‘精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大計(jì)劃。中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的實(shí)施在借鑒美國精準(zhǔn)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該注意解決中國特色重大疾病的防控問題， 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究緊密結(jié)合臨床需求，建立基于大數(shù)據(jù)庫的科研環(huán)境，還要重視開展大規(guī)模人群隊(duì)列的研究。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式的提出集合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的知識(shí)與技術(shù)體系，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念‘簡(jiǎn)單到復(fù)雜，復(fù)雜到精準(zhǔn)的發(fā)展趨勢(shì)，也代表了臨床實(shí)踐發(fā)展的方向。與傳統(tǒng)糖尿病足診治模式相比，糖尿病足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)旨在把人們對(duì)糖尿病足病機(jī)制的認(rèn)識(shí)與生物大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)整合交叉，并進(jìn)行精確的分類，為疾病患者提供更具針對(duì)性和有效性的防療措施，既有生物大數(shù)據(jù)的整合性，也有個(gè)體化疾病診治的針對(duì)性和實(shí)時(shí)檢測(cè)的先進(jìn)性。我們有理由相信，糖尿病足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶來一場(chǎng)新的醫(yī)療革命，并將深刻影響未來的醫(yī)療模式！”

基因治療或許能從根本上突破ASO

另據(jù)記者了解，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。

談及這一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，鄭月宏教授首先表示，關(guān)于ASO，泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)（TASC）2007年發(fā)布的指南TASCⅡ中首先強(qiáng)調(diào)了控制危險(xiǎn)因素、增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及口服抗血小板藥物等保守治療下肢ASO的重要性。保守治療如效果不佳，則可考慮在保守治療同時(shí)重建下肢血運(yùn)，其中TASC A型病變推薦腔內(nèi)重建，TASC D 型病變推薦手術(shù)重建，TASC B、C型病變則需根據(jù)患者的健康狀況、意愿、當(dāng)?shù)匮芡饪茍F(tuán)隊(duì)的技術(shù)特點(diǎn)靈活選擇。隨著腔內(nèi)技術(shù)持續(xù)不斷的革新，腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率和臨床效果均有提高。即使TASC D型病變，首先考慮腔內(nèi)治療的比例亦在升高。

鄭月宏教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療的新設(shè)備層出不窮，如：激光輔助血管成形、冰凍輔助血管成形、藥物涂層球囊支架、專門設(shè)計(jì)的低側(cè)壓支架、生物可吸收支架、腔內(nèi)斑塊旋切設(shè)備、腔內(nèi)內(nèi)膜剝脫設(shè)備等。由于新設(shè)備的引入，腔內(nèi)治療的適用范圍越來越廣，為下肢ASO治療的遠(yuǎn)期通暢率提高帶來了希望。但從現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)看，較之已相對(duì)成熟、廉價(jià)的腔內(nèi)技術(shù)，這些新技術(shù)新產(chǎn)品還沒有展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于長(zhǎng)段病變的腔內(nèi)治療，Supera支架也許是一種可行的解決方案。Supera支架是鎳鈦合金編織支架，具有較好的支撐力和順應(yīng)性。目前關(guān)于Supera支架的中期報(bào)告提示其對(duì)于長(zhǎng)段病變的治療通暢率較高。斑塊旋切也是近年從冠狀動(dòng)脈發(fā)展到下肢動(dòng)脈的新技術(shù)，不管是激光、定向或是軌道旋切設(shè)備，遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞和再狹窄的問題仍亟需更好的解決方案。藥物涂層球囊和支架理論上應(yīng)該比裸球囊和支架具有更好的臨床效果。據(jù)報(bào)道紫杉醇（paclitaxel）涂層球囊的臨床效果則明顯優(yōu)于裸球囊。大型國際性前瞻性多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)布的結(jié)果顯示，藥物涂層球囊的通暢率和保肢率明顯優(yōu)于裸球囊。相應(yīng)的關(guān)于藥物涂層球囊治療股腘動(dòng)脈 ASO的 Lutonix紫杉醇涂層球囊預(yù)防股腘動(dòng)脈再狹窄（LEVANT）2研究也將要發(fā)布，結(jié)果值得期待。藥物洗脫支架在冠脈的成功應(yīng)用促使膝下動(dòng)脈藥物洗脫支架的出現(xiàn)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示藥物洗脫支架在通暢率、再干預(yù)率、保肢率等方面明顯優(yōu)于裸支架和裸球囊，為藥物洗脫支架在膝下動(dòng)脈的應(yīng)用提供了高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前關(guān)于藥物洗脫球囊在膝下動(dòng)脈應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)十分有限，藥物洗脫球囊或許對(duì)于膝下的長(zhǎng)段病變有優(yōu)勢(shì)，有待高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

下肢動(dòng)脈ASO僅為全身動(dòng)脈硬化的外周血管表現(xiàn)，心腦血管不良事件在很大程度上影響著下肢動(dòng)脈ASO患者的預(yù)后。因此，充分評(píng)估患者健康狀況和預(yù)期生存時(shí)間，制訂個(gè)性化治療方案，盡可能地減輕治療對(duì)心腦血管的影響，在不影響總體生存率的同時(shí)提高保肢率和通暢率，是血管外科醫(yī)師應(yīng)遵循的原則。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的革新和高質(zhì)量隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)布，相信首選腔內(nèi)治療是大勢(shì)所趨。但是，對(duì)于相對(duì)健康、年輕的患者，開放手術(shù)目前仍占有優(yōu)勢(shì)，尤其是在主髂動(dòng)脈病變的治療上。腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展固然值得高興，但這不應(yīng)是ASO治療的終點(diǎn)，對(duì)于ASO的基礎(chǔ)研究還應(yīng)受到充分重視。

鄭月宏教授認(rèn)為：“隨著人類基因組測(cè)序技術(shù)的革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步、大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)，精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代已經(jīng)到來，下肢動(dòng)脈ASO患者群體的基因組序列大數(shù)據(jù)的獲取、以及數(shù)據(jù)庫的建立已有可能實(shí)現(xiàn)?；蛑委熞巡贿b遠(yuǎn)，這或許是從根本上突破ASO的途徑。”

搭建平臺(tái)，推動(dòng)亞太地區(qū)血管醫(yī)學(xué)發(fā)展

談及剛剛閉幕的2018中國微循環(huán)亞太血管聯(lián)盟大會(huì)（APA）暨澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會(huì)2018國際學(xué)術(shù)年會(huì)，鄭月宏教授首先介紹說，亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟（APA） 自成立以來，在“共建亞太血管醫(yī)學(xué)平臺(tái)，推動(dòng)亞太地區(qū)血管醫(yī)學(xué)發(fā)展”宗旨的指導(dǎo)下，已成功舉辦了三屆亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟學(xué)術(shù)會(huì)議；與此同時(shí)，在中國微循環(huán)學(xué)會(huì)以及亞太血管醫(yī)學(xué)界朋友的大力支持下，APA 的學(xué)術(shù)地位和社會(huì)聲譽(yù)日益壯大?！盀榱耸冀K不渝地履行促進(jìn)地區(qū)學(xué)術(shù)交流、加強(qiáng)學(xué)科溝通合作的職責(zé)，5 月25日至27 日，我們又在澳門舉行了亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟（APA） 大會(huì)暨澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會(huì)2018 國際學(xué)術(shù)年會(huì)，并在深圳市開設(shè)了亞太血管外科學(xué)術(shù)聯(lián)盟深港澳分會(huì)場(chǎng)?！?/p>

鄭月宏教授進(jìn)一步介紹道：“本次大會(huì)是由中國微循環(huán)學(xué)會(huì)、亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟（APA）和澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦的，并由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任詹啟敏院士擔(dān)任大會(huì)名譽(yù)主席，亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟主席蔡念教授和我，共同擔(dān)任大會(huì)主席，澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會(huì)譚文成理事長(zhǎng)擔(dān)任執(zhí)行主席。來自亞、歐、美等多個(gè)國家和地區(qū)的血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的著名專家和學(xué)者750人蒞臨大會(huì)，針對(duì)糖尿病足、頸部血管疾病、下肢動(dòng)脈疾病、胸動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈疾病、臨床護(hù)理等熱點(diǎn)話題展開專題討論，從全方位、以新視角呈現(xiàn)了血管醫(yī)學(xué)新理論和新技術(shù)，為周圍血管疾病領(lǐng)域的研究發(fā)展奠定了新的基石?！?/p>

鄭月宏教授最后表示，未來，亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟（APA）仍將鍥而不舍地本著“聚焦血管，相互交流，立足亞太，聯(lián)動(dòng)全球”的宗旨，全力搭建多學(xué)科、多地域交流平臺(tái)，共同促進(jìn)亞太地區(qū)血管醫(yī)學(xué)的繁榮發(fā)展！

專家簡(jiǎn)介

鄭月宏，北京協(xié)和醫(yī)院教授，血管外科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任中國微循環(huán)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟（APA）理事長(zhǎng)，中國微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)主任委員，世界衛(wèi)生組織（WHO）外科急癥和委員會(huì)項(xiàng)目委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織工程分會(huì)血管外科委員，中國病理生理學(xué)會(huì)血管醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，歐美同學(xué)會(huì)員等。兼任國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院客座教授、名譽(yù)主任和澳門衛(wèi)生局外科顧問。主編血管疾病專著7部，在核心期刊發(fā)表論著等100余篇，發(fā)表SCI文章30余篇。目前主持國自然面上項(xiàng)目2項(xiàng)，獲部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)。近年來創(chuàng)新和改進(jìn)手術(shù)方式多種，多次獲得北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療成果獎(jiǎng)，培養(yǎng)博士生、碩士生10余名；牽頭開展血管慢病的基層推廣和專家共識(shí)總結(jié)，積極推動(dòng)亞學(xué)科學(xué)術(shù)發(fā)展和周圍血管疾病學(xué)會(huì)的公益活動(dòng)。