張學(xué)敏 賀娟 王營飛 劉桂英

[摘要] 帕金森?。≒D）是一種中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，臨床癥狀包括運(yùn)動性及非運(yùn)動性，由于病因尚未明確及目前醫(yī)療水平有限，其誤診率及漏診率較高。目前對該疾病的治療僅限于控制癥狀、延緩病情，尚無根治方法，其晚期致殘率高，嚴(yán)重影響患者的晚年生活質(zhì)量。經(jīng)顱超聲是近年來興起的一項(xiàng)影像學(xué)檢查方法，具有價格適中、安全、操作時間短等優(yōu)勢，受到了越來越多研究者們的關(guān)注。其可清晰顯示各個平面的中腦、皮層下結(jié)構(gòu)的二維顯示圖像，為PD的診斷及鑒別診斷提供重要的影像學(xué)依據(jù)，大大減少了PD患者的誤診率及漏診率，盡可能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，減輕疾病對患者的影響。目前，經(jīng)顱超聲已成為了一種被廣泛使用的神經(jīng)影像學(xué)檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 帕金森病；經(jīng)顱超聲；黑質(zhì)；診斷；鑒別診斷

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0028-04

[Abstract] Parkinson′s disease （PD） is a common degenerative disorder of the nervous system in middle-aged and old people. The clinical symptoms include motor and non motor. The misdiagnosis rate and missed diagnosis rate are high because the cause of the disease is not clear and the medical level is limited. At present， the treatment of the disease is limited to the control of symptoms， delay the condition， there is no radical cure， its late deformity rate is high， which seriously affects the quality of life in the late years of the patient. Transcranial ultrasound is a new method of imaging examination， which has been developed in recent years. It has the advantages of moderate price， safety and short operation time. It has attracted more and more researchers′ attention. It can clearly display the two-dimensional display images of the mesencephalon and subcortical structures of each plane， and provide an important imaging basis for the diagnosis and differential diagnosis of PD. It can greatly reduce the misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of PD patients， and do the early detection and early intervention as much as possible to reduce the impact of the disease on the patients. At present， transcranial ultrasound has become a widely used neuroimaging examination method.

[Key words] Parkinson′s disease； Transcranial sonography； Substantia nigra； Diagnosis； Differential diagnosis

帕金森?。≒arkinson′s disease，PD）是年齡≥41歲的中老年人之中最為常見的神經(jīng)系統(tǒng)的退行性的病變，且現(xiàn)今于神經(jīng)系統(tǒng)的退行性的病變之中排名第二位[1]。在中國，假如有100名年齡≥65歲的老年人，其中患有PD的患者就會有1.7人[2]，而且近幾年來其患病率依然在逐漸的增多。迄今為止，PD的發(fā)病原因暫時還沒完全清楚，而在其病理的改變中，最重要的是多巴胺能的神經(jīng)元的變性或丟失。有相關(guān)數(shù)據(jù)的顯示，當(dāng)患者多巴胺（DA）能的神經(jīng)元變形或丟失高于50%的時候，患者則會出現(xiàn)相關(guān)的癥狀[3]。PD的患者相關(guān)癥狀不僅僅出現(xiàn)肌肉的僵直、靜止性的震顫、運(yùn)動的障礙、姿勢平衡的障礙等等運(yùn)動方面的癥狀。近幾年來的研究還發(fā)現(xiàn)，患者除有以上所訴的運(yùn)動方面的癥狀以外，還會使認(rèn)知、自主神經(jīng)、感覺等多個系統(tǒng)受損，所以還會有認(rèn)知功能的障礙、自主神經(jīng)的功能紊亂以及感覺的減弱等等非運(yùn)動方面的癥狀，從而導(dǎo)致患者晚年生活的質(zhì)量大大降低[4]。所以需要一項(xiàng)可信度高、簡單易行的檢查方法在PD的診斷以及鑒別診斷中提供幫助。目前已知的輔助檢查大約有以下幾種：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single photon emission computed tomography，SPECT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、經(jīng)顱超聲等等，但前4者因其操作的難度較高、價格比較昂貴等等因素難以被各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用。而經(jīng)顱超聲是近幾年來興起的的、被泛使用的一種新型而安全、無創(chuàng)的檢查手段。由Becker等第一次提出將其應(yīng)用于帕金森病的診斷中，且其特征性的表現(xiàn)為中腦黑質(zhì)（substantia nigra，SN）回聲的顯著增強(qiáng)[5]，之后又有大量相關(guān)研究驗(yàn)證了這一結(jié)果[6-13]。近幾年來，經(jīng)顱超聲已經(jīng)被許多研究者們證實(shí)了其在運(yùn)動障礙性的疾病的診斷以及鑒別診斷之中具有相當(dāng)重要的使用價值，現(xiàn)已被世界各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用[14]。

1 經(jīng)顱超聲檢查

超聲檢查是影像學(xué)中非常重要的一種檢查方法，其與CT、MRI等其他的影像學(xué)檢查具有不同的成像原理，其主要通過聲阻抗在不同的界面的超聲反射波的強(qiáng)度不同而出現(xiàn)回聲強(qiáng)度的變化。PD患者的中腦黑質(zhì)部位因鐵沉積而形成與其他周圍結(jié)構(gòu)不同界面的超聲反射波，使黑質(zhì)的回聲強(qiáng)度發(fā)生變化，從而在PD的診斷與鑒別診斷中提供影像學(xué)證據(jù)。

1.1 經(jīng)顱超聲檢查方法

患者可以采取仰臥位，必要時也可以采取坐位，囑患者先將頭扭向檢查者的對面，檢查者將超聲探頭緊放于患者的顳窗部位，開始沿著軸向進(jìn)行探查、掃描，在探查的過程中不斷傾斜或旋轉(zhuǎn)探頭，以便得到不同平面的中腦、皮層下結(jié)構(gòu)的二維顯示圖像，然后囑咐患者將頭扭向面對檢查者的一側(cè)，用相同的方法對患者的另一側(cè)顳窗部位進(jìn)行探查、掃描。檢查時先沿著眶聽線進(jìn)行軸向掃描，此時可清晰的顯示中腦水平的橫斷面，其中中腦位于掃描顯示圖像的中間部位，呈蝴蝶狀。而其中除了腦干的中縫附近的數(shù)個核團(tuán)以及導(dǎo)水管表現(xiàn)為高回聲之外，其他的結(jié)構(gòu)均會表現(xiàn)為相對均值的低回聲，在其周圍環(huán)繞著的腳間池則表現(xiàn)為高回聲。

1.2 經(jīng)顱超聲檢查結(jié)果的評定標(biāo)準(zhǔn)

以下為目前被人們廣泛使用的經(jīng)顱超聲檢查結(jié)果的兩種評定標(biāo)準(zhǔn)：①將檢查時測量所得到的黑質(zhì)的高回聲的面積大小作為評定標(biāo)準(zhǔn)，即將所測得的黑質(zhì)的高回聲的面積≤0.9 cm2規(guī)定成正常的回聲，將所測得黑質(zhì)的高回聲的面積≥0.2 cm2規(guī)定成強(qiáng)回聲[15]。②按所測得的黑質(zhì)的回聲的強(qiáng)度可分為5級，Ⅰ級：為均質(zhì)分布的低回聲；Ⅱ級：為黑質(zhì)區(qū)域可見到散在分布的點(diǎn)狀或者是細(xì)線條狀的稍強(qiáng)的回聲；Ⅲ級：為黑質(zhì)區(qū)域可見到片狀的增強(qiáng)的回聲，而且其回聲的強(qiáng)度比腳間池的回聲強(qiáng)度低；Ⅳ級：為黑質(zhì)內(nèi)可見到片狀的增強(qiáng)的回聲，而且其回聲的強(qiáng)度與腳間池的回聲強(qiáng)度相同；Ⅴ級：為黑質(zhì)內(nèi)可見到片狀的增強(qiáng)的回聲，而且其回聲的強(qiáng)度比腳間池的回聲強(qiáng)度高[18]。

2 經(jīng)顱超聲檢查在帕金森病診斷中的價值

如前所訴，患有PD的患者其相關(guān)臨床癥狀不僅僅包括運(yùn)動方面的癥狀，而且還包括非運(yùn)動方面的癥狀。自將經(jīng)顱超聲這一檢查方法第一次應(yīng)用于PD的診斷與鑒別診斷中，相繼有很多的研究者做了大量的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。經(jīng)過多年不斷的探索，研究者們得到黑質(zhì)高回聲對PD的診斷具有相當(dāng)高的靈敏度與特異度，分別約為83%、87%，同時也證實(shí)了黑質(zhì)高回聲與PD患者的一些運(yùn)動及非運(yùn)動癥狀具有一定的相關(guān)性[17]。

2.1 黑質(zhì)的回聲增強(qiáng)與PD的患者運(yùn)動方面的癥狀的相關(guān)性

相關(guān)研究結(jié)果表明，PD患者在經(jīng)顱超聲檢查中有67%～95%的人黑質(zhì)存在明顯的高回聲[18]，而且與其運(yùn)動癥狀相關(guān)。有研究顯示，PD患者運(yùn)動障礙及肌肉僵直癥狀與經(jīng)顱超聲檢查中黑質(zhì)的回聲增強(qiáng)有關(guān)，而且在上訴癥狀明顯側(cè)的對側(cè)，黑質(zhì)回聲的增強(qiáng)強(qiáng)度以及增強(qiáng)面積表現(xiàn)為增高、增大的概率更大[19]。經(jīng)過研究分析，有研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，PD患者雙側(cè)出現(xiàn)運(yùn)動障礙及肌肉僵直的癥狀較單側(cè)出現(xiàn)上訴的癥狀與黑質(zhì)回聲增強(qiáng)的強(qiáng)度及增強(qiáng)的面積大小更具有相關(guān)性，而姿勢障礙與黑質(zhì)回聲增強(qiáng)的強(qiáng)度以及增強(qiáng)的面積大小無顯著相關(guān)性[20]。眾所周知，PD患者的生命幾乎不受疾病的影響，但在疾病晚期，致殘率卻相當(dāng)高，有研究者指出在經(jīng)顱超聲檢查中，若黑質(zhì)的回聲增強(qiáng)則可能預(yù)示著PD患者晚期殘疾的程度更加嚴(yán)重，生活自理能力更加差，使患者的生活質(zhì)量大大下降[21]，且其藥物控制的效果也越來越差。

2.2 黑質(zhì)的回聲增強(qiáng)與PD患者非運(yùn)動方面的癥狀的相關(guān)性

患有PD的患者其多種非運(yùn)動方面的癥狀出現(xiàn)常常早于運(yùn)動方面的癥狀。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)的回聲改變與其一部分的非運(yùn)動方面的癥狀具有相關(guān)性。如在PD的初期，患者往往就有自主神經(jīng)的功能紊亂相關(guān)癥狀，有研究顯示，PD經(jīng)顱超聲檢查黑質(zhì)高回聲的患者較黑質(zhì)正?；芈暤幕颊咦灾魃窠?jīng)功能量表的評分顯著增高[19]，因此可以得出PD患者的自主神經(jīng)的功能紊亂與其黑質(zhì)的高回聲具有很高的相關(guān)性。也有相關(guān)研究證實(shí)，嗅覺障礙與黑質(zhì)的高回聲具有一定的關(guān)系[22]。而情緒障礙、睡眠障礙、疲勞等等臨床癥狀與黑質(zhì)的回聲增強(qiáng)無顯著相關(guān)性[23]。

3 經(jīng)顱超聲檢查在PD鑒別診斷中的價值

在臨床上，很多疾病的臨床癥狀與PD患者的臨床癥狀相近，從而導(dǎo)致25%的PD病患者被誤診，特別對疾病初期或臨床表現(xiàn)不典型者確診更加困難[24]。經(jīng)過研究者們不懈的努力，現(xiàn)今得到了部分與PD難以鑒別的相關(guān)疾病的經(jīng)顱超聲表現(xiàn)，從而在臨床上減低了PD的誤診率以及漏診率，原發(fā)性震顫的患者經(jīng)顱超聲主要表現(xiàn)為紅核周圍的回聲異改變常[25-26]。也有相關(guān)研究證實(shí)，PD患者的黑質(zhì)高回聲增強(qiáng)比率以及黑質(zhì)回聲增強(qiáng)的面積比原發(fā)性震顫的患者顯著增加[27]；非典型的PD患者，在經(jīng)顱超聲中黑質(zhì)表現(xiàn)為低回聲，豆?fàn)詈吮憩F(xiàn)為高回聲[28]；多系統(tǒng)萎縮中的帕金森類型的患者經(jīng)顱超聲黑質(zhì)表現(xiàn)為高回聲，豆?fàn)詈艘脖憩F(xiàn)為高回聲[29]；進(jìn)行性核上麻痹的患者則主要表現(xiàn)為以丘腦水平豆?fàn)詈说幕芈曉鰪?qiáng)為著，并且可伴有腦室的增寬[30]。其中有72%～82%的多系統(tǒng)萎縮及進(jìn)行性核上麻痹的患者有豆?fàn)詈嘶芈曉鰪?qiáng)的改變，但只有10%～25%的PD患者豆?fàn)詈嘶芈曈懈淖僛29]；抑郁癥的患者主要表現(xiàn)為中縫核的回聲改變[31-33]；而不安腿綜合征的患者主要表現(xiàn)為黑質(zhì)的低回聲[30]。

4 經(jīng)顱超聲的優(yōu)勢及局限性

4.1 經(jīng)顱超聲的優(yōu)勢

經(jīng)顱超聲不僅可以清晰顯示中腦、黑質(zhì)等顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，且其操作簡單，耗時少，價格便宜，最重要的是檢查過程中，患者不需要完全制動[34]，可以根據(jù)患者疾病情況采用仰臥位或者坐位，且不會影響檢查結(jié)果，這一優(yōu)勢對于大部分患有帕金森病的患者來說，在相當(dāng)大的程度上減低了被檢者配合檢查者操作的難度?，F(xiàn)今，經(jīng)顱超聲已經(jīng)成為了一種被廣泛使用的神經(jīng)影像學(xué)的檢查方法。

4.2 經(jīng)顱超聲的局限性

目前，經(jīng)顱超聲必須經(jīng)過顳窗來探查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，但有相關(guān)研究顯示，有10%～20%的人顳窗穿透不良，尤以是以亞洲人群和老年女性人群為主[35-38]?？赡芘c女性絕經(jīng)之后，體內(nèi)的雌激素含量減少，骨丟失和骨轉(zhuǎn)換增加等因素相關(guān)，導(dǎo)致其顳窗的穿透力比同齡的男性患者差[39-40]。所以在做經(jīng)顱超聲探查的期間，研究者們可以見到男性患者的黑質(zhì)回聲增強(qiáng)較女性患者的陽性比例高。

綜上所述，經(jīng)顱超聲這一檢查方法對PD患者的診斷與鑒別診斷具有一定的優(yōu)勢，也有一定的局限性，但不可否認(rèn)的是其得到了越來越多研究者們的認(rèn)可，而且有研究證實(shí)，在PD的診斷中，黑質(zhì)的高回聲是比較平穩(wěn)的記號。依目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境來看，經(jīng)顱超聲是一項(xiàng)值得越來越多研究者們探索的輔助檢查方法，相信在不就得將來，可以將經(jīng)顱超聲優(yōu)化為一種能夠精準(zhǔn)定位中腦黑質(zhì)，且對黑質(zhì)的回聲增強(qiáng)強(qiáng)度以及回聲增強(qiáng)的面積或是體積大小能夠做出更加精準(zhǔn)的估量，以提高PD的早期診斷率，延緩PD患者神經(jīng)功能的損害。

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