吳楚海 朱士彥 程卓

[摘要] 目的 探討主動脈弓鈣化維持性血液透析患者QT離散度、心率變異性和心室晚電位變化。 方法 選擇2014年1月～2017年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院進行維持性血液透析治療的患者52例，根據(jù)患者是否存在主動脈弓鈣化將其分為鈣化組和非鈣化組。比較兩組患者的基本臨床指標、QT離散度、心率變異性指標和心室晚電位。 結(jié)果 鈣化組患者35例，非鈣化組患者17例。與非鈣化組比較，鈣化組患者平均年齡更大，透析齡更長，平均脈壓差更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；鈣化組患者的QT離散度（QTd）、校正的QT離散度（Q-Tcd）和二尖瓣舒張早期血流峰值與二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度之比（E/E'）值顯著高于非鈣化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組左心室射血分數(shù)（EF）值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；鈣化組患者標準化低頻功率（LFn）值和功率變異比值[低頻功率（LF）/高頻功率（HF）比值]均顯著低于非鈣化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者標準化高頻功率（HFn）值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 維持血液透析患者主動脈弓出現(xiàn)鈣化會引起心臟QT離散度改變，心率變異性降低，且使得患者更加容易出現(xiàn)心室晚電位。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；QT離散度；心率變異性；心室晚點位

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0044-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of QT dispersion， heart rate variability and ventricular late potentials in patients with aortic arch calcification maintenance hemodialysis. Methods From January 2014 to December 2017， in the Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， 52 patients with maintenance hemodialysis were selected， according to whether with or without aortic arch calcification， patients were divided into calcification group （35 cases） and non-calcification group （17 cases）. The basic clinical indexes， QT dispersion， heart rate variability index and ventricular late potentials in two groups were compared. Results Compared with the non-calcification group， the average age of the patients in the calcification group was more， the mean duration of dialysis was longer， and the mean pulse pressure difference was higher， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The QTd， Q-Tcd and E/E' in the calcification group were significantly higher than those in the non-calcification group， the differences were statistically significant （P < 0.05） . There was no significant difference in EF between the two groups （P > 0.05）. The LFn value and LF/HF ratio in the calcification group were significantly lower than those in the non-calcification group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in HFn values between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Maintaining calcification of the aortic arch in hemodialysis patients can causes changes of cardiac QT dispersion， reduced heart rate variability， in order to make a greater likelihood of ventricular late potentials in patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis； QT dispersion； Heart rate variability； Late ventricular position

血管鈣化是指屬于心血管系統(tǒng)的血管軟組織的礦質(zhì)化現(xiàn)象出現(xiàn)異常。血管鈣化在進行維持性血液透析的患者當中十分常見，通常認為，隨著患者維持血液透析的時間的延長，出現(xiàn)血管鈣化的概率大大增加[1-2]。同時，血管鈣化的出現(xiàn)又預(yù)示著患者出現(xiàn)心血管時間而猝死的概率增加。據(jù)研究顯示，終末期腎臟病的病死率與血管鈣化有關(guān)[3-4]。QT離散度是一般復(fù)極異常的粗略和近似測量指標，將其作為心臟不均一性的指標這一最初概念的提出是因為發(fā)現(xiàn)心室恢復(fù)時間的離散與心律失常的發(fā)生之間存在聯(lián)系[5-6]。心率變異性（heart rate variability，HRV）是指逐次心跳 R-R 間期波動的現(xiàn)象，其機制是交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)協(xié)調(diào)作用從而控制竇房結(jié)的起搏，從而表現(xiàn)出每個心動周期長短的不規(guī)則變化[7]。心率變異性信號中蘊含大量信息，是臨床公認的用于定量評估心交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均衡性的指標。心室晚點位（ventricular late position，VLP）是公認的通過折返機制來預(yù)測惡性的心率失常的發(fā)生率和由其他心血管時間導(dǎo)致患者猝死的發(fā)生率的有效指標[8-9]。本研究旨在探討維持性血液透析患者出現(xiàn)血管鈣化和患者的QT離散度、心率變異性和心室晚電位變化之間的相關(guān)性，為預(yù)防維持性血液透析患者心血管事件的發(fā)生提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療的維持性血液透析（MHD）治療的患者52例，其中男28例，女24例；年齡44～75歲，平均（54.54±3.25）歲；其中糖尿病腎病的患者19例，梗阻性腎病的患者14例，慢性腎小球腎炎的患者19例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①體重指數(shù)18～35 kg/m2；②受試者有穩(wěn)定的透析處方，且研究期間這一處方預(yù)計不會發(fā)生顯著變化；③受試者必須通過正常運作的透析器接受每周3次的血液透析至少3個月，且篩選前4周內(nèi)必須接受充分的血液透析，Kt/V≥1.2或尿素清除率（URR） ≥65%；④受試者的常規(guī)血液透析治療的時長必須為3～4.5 h。

排除標準：①人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性或已知診斷患有獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；②乙型肝炎病毒表面抗原（HepBsAg）陽性（提示患有慢性乙型肝炎）；③受試者已知對將要使用的任何產(chǎn)品或成分過敏；④研究期間預(yù)計或計劃會接受重大手術(shù)，例如腎移植術(shù)或甲狀旁腺切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 收集患者臨床資料 收集所有患者年齡、性別、原發(fā)疾病、透析史、血壓情況等。收集所有患者的空腹靜脈血進行生化指標的檢測。檢測儀器為全自動血液分析儀，指標包括測肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、鈣（Ca）、磷（P）。

采用用荷蘭PHILIPS 多功能數(shù)字平板攝像（DR）照片機檢查胸部正側(cè)位X 線片，所得胸片由3名心血管副主任醫(yī)師進行分辯，以確認患者是否存在主動脈弓鈣化。當3人意見不一致時，以其中意見相同的2位主任醫(yī)師的意見為準。

12.2 QT離散度測量 患者在經(jīng)歷一次血液透析后為其做12導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖，心電圖機為美國GE MAC1200型，參數(shù)設(shè)置如下：振幅為10 mmL/mV，走紙速度50 mm/s，記錄圖形超過3個心動周期，取平均值。公式如下：QT離散度（QTd） =QTmax-QTmin 。QT間期（QTc） = QT/。校正的QT離散度QTcd = QTcmax-QTcmin 。同時為其作多普勒超聲心動圖，超聲機為美國GE Vivid E9 型彩色多普勒超聲機，測量左心室射血分數(shù)（EF）和二尖瓣舒張早期血流峰值與二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度之比（E/E′）。

12.3 HRV測量 患者在經(jīng)歷一次血液透析后為其做12導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖，心電圖機為美國GE MAC1200型，動態(tài)心電圖將自動記錄HRV的各個指標：低頻功率（LF）、高頻功率（HF）及功率變異比值（LF/HF）。再通過以下公式和儀器總功率（TP）、極低頻功率（VLF）計算標準化LF和HF：LFn = LF/（TP-VLF）×100%；HFn = HF/（TP-VLF）×100%。

1.2.4 VLP檢測 VLP的檢測原理為信號平均心電原理，檢測儀器為WelchAllyn公司的CardioPerfect心電工作站。若患者符合以下3項指標中任意2項，則患者記錄為VLP陽性：TQRS總時限>120 ms，QRS終末40 μV以下的信號間期（LAS40）>40 ms，RMS40QRS波終末40 ms 內(nèi)電壓（RMS40）<25 μV。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)胸外科主任醫(yī)師的判斷，52例患者中有35例出現(xiàn)主動脈弓鈣化。將該35例患者列為鈣化組，其余17例患者為非鈣化組。

2.1 患者一般臨床資料情況比較

鈣化組的患者平均年齡顯著大于非鈣化組患者，平均透析齡顯著大于非鈣化組患者，平均脈壓差顯著大于非鈣化組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者的其余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 QT離散度和心功能指標比較

鈣化組患者的QTd、Q-Tcd和E/E′值顯著大于非鈣化組患者，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），但兩組EF值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 HRV、VLP比較

患者HRV和VLP比較結(jié)果顯示：鈣化組患者LFn值和LF/HF比值均顯著低于非鈣化組患者，而VLP陽性率高于非鈣化組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。但兩組患者HFn值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

慢性腎臟病（CKD）發(fā)病率逐年增長，已成為全球性的健康問題。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，MHD患者顯著增加。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，MHD患者的生存率及生活質(zhì)量不斷提高，但仍有50%以上的患者因心血管疾病而死亡。MHD患者往往存在細胞水鈉潴留，細胞外水負荷過重，水分超濾不充分，交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度興奮，內(nèi)皮細胞釋放血管活性物質(zhì)功能紊亂，心跳加快，血流動力學(xué)改變，外周血管擴張，減少全身血管阻力，心排出量增加，心肌重構(gòu)，左心室肥厚，心臟擴大等多種病理生理因素，都是導(dǎo)致MHD患者出現(xiàn)心血管疾病的原因[10-13]。有研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，血管鈣化是MHD患者心血管發(fā)病和死亡的獨立危險因素。很多透析患者由于長期的骨、礦物質(zhì)代謝紊亂，會出現(xiàn)血管壁、心肌、心臟瓣膜等軟組織的異位鈣化。典型的異位鈣化表現(xiàn)為磷酸鈣沉積，進而導(dǎo)致血管鈣化。導(dǎo)致患者血管鈣化的因素非常多，在本研究中，對鈣化組和非鈣化組患者的一般臨床資料的對比可以發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)研究相同，年齡、透析齡和血壓等依舊是造成患者出現(xiàn)血管鈣化的一般因素。與傳統(tǒng)研究相同，年齡、透析齡和血壓等依舊是造成患者出現(xiàn)血管鈣化的一般因素。隨著患者年齡的增加和透析時間的加長，患者出現(xiàn)主動脈弓鈣化的概率逐漸增大。血管鈣化是多種因素共同作用的結(jié)果，其機制錯綜復(fù)雜，至今仍未完全闡明。對于已經(jīng)出現(xiàn)鈣化的患者，其心血管指標的異常情況較未出現(xiàn)的患者更為顯著[16]。

本研究根據(jù)患者是否出現(xiàn)主動脈弓鈣化而對患者進行分組，進而比較他們的幾項心功能指標之間的差異。包括QT離散度，HRV和VLP。出現(xiàn)了鈣化的患者其QTd和QTcd顯著增大。而研究表明[17-18]，較大的QTd和QTcd值和患者更高的全因死亡率和心血管死亡率有關(guān)。由此推斷，出現(xiàn)血管鈣化的患者可能比未出現(xiàn)鈣化的患者具有更高的全因死亡率和心血管死亡率。這可能是因為血管鈣化患者體內(nèi)廣泛存在的鈣化累積心肌，導(dǎo)致患者心臟傳導(dǎo)功能減弱，心肌復(fù)極化時間延長，表現(xiàn)在參數(shù)上就是QTd和QTcd值的顯著增大[19-20]。進一步探究EF和E/E'值發(fā)現(xiàn)，血管鈣化對心肌功能的影響主要表現(xiàn)在對心肌舒張功能的影響上，而對心肌收縮功能影響較弱[21-22]。

同時，出現(xiàn)血管鈣化的患者HF值與未出現(xiàn)鈣化的患者相比沒有差異，但是LF值卻出現(xiàn)降低。HRV是衡量交感和副交感神經(jīng)對心血管影響程度的有效指標。MHD患者到了治療后期會出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，程度不一。其中表現(xiàn)最為明顯的當屬交感神經(jīng)亢奮。而本研究表明，出現(xiàn)鈣化的患者其交感神經(jīng)系統(tǒng)的亢奮情況更甚，即其體內(nèi)植物神經(jīng)的功能更加失衡。推測原因可能在于血管鈣化的出現(xiàn)導(dǎo)致患者心肌功能減弱，心傳導(dǎo)功能減弱，從而刺激了主動脈弓和頸動脈竇處的感受器，增加了交感神經(jīng)的興奮性，進而使得植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能更加失衡。且本研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)鈣化患者出現(xiàn)VLP的比例也更高，推測原因可能在于一方面鈣化累及心肌，心肌復(fù)極化時間延長，導(dǎo)致心肌除極與復(fù)極不同步，從而出現(xiàn)延遲，另一方面植物神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致局部缺血的心肌傳導(dǎo)延長，也誘導(dǎo)了延遲的出現(xiàn)。

綜上所述，維持血液透析患者主動脈弓出現(xiàn)鈣化會引起心臟QT離散度改變，心率變異性降低，且使得患者更加容易出現(xiàn)心室晚電位。

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