衰弱是一種老年綜合征,反映了機(jī)體生理功能的下降以及對(duì)應(yīng)激的易損性[1]。研究顯示,通過(guò)對(duì)老年病人進(jìn)行衰弱評(píng)估,有利于對(duì)其疾病狀態(tài)進(jìn)行早期干預(yù)及治療,改善總體預(yù)后[2]。衰弱對(duì)老年呼吸系統(tǒng)疾病病人預(yù)后的影響近年來(lái)逐漸得到呼吸內(nèi)科及老年科醫(yī)生的重視[3]。本研究納入341例老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病人,探討衰弱對(duì)老年人CAP短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2015年1月1日至6月30日在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸科、老年科住院及門(mén)診就診,明確診斷為CAP的老年病人341例,均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)根據(jù)2013年社區(qū)獲得性肺炎診治指南確診為CAP。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病人拒絕接受衰弱篩查;(2)病人無(wú)法進(jìn)行交流或現(xiàn)有臨床資料無(wú)法獲得有效信息來(lái)判斷病人是否有衰弱。

1.2 研究方法及指標(biāo)

1.2.1 臨床基本資料收集:首先建立電子數(shù)據(jù)庫(kù),詳細(xì)記錄研究對(duì)象年齡、性別、身高、體質(zhì)量,并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI);記錄高血壓、糖尿病、嚴(yán)重腎功能不全、冠心病等基礎(chǔ)疾病情況。所有入選病人均在入組后當(dāng)日和(或)次日清晨空腹靜脈取血,檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、肌酐(Cr)、血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血尿酸(UA)等指標(biāo)。

1.2.2 老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA):所有入組病人在入院24 h內(nèi)或門(mén)診就診當(dāng)日完成CGA。記錄老年綜合征的情況,包括尿失禁、便秘、視力/聽(tīng)力障礙、疼痛、跌倒史、睡眠障礙、口腔問(wèn)題、焦慮抑郁、譫妄等[4]。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)記錄病人生活滿意度情況,并計(jì)算心理組分評(píng)分(mental component scale,MCS)。

1.2.3 臨床衰弱評(píng)估:對(duì)臨床資料收集者采用盲法。日常生活能力(activities of daily living,ADL)采用Barthel/Katz法評(píng)定,工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living,IADL)采用Lawton法評(píng)定。運(yùn)用7分制的臨床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS)進(jìn)行衰弱評(píng)估[5],得分越高,衰弱越嚴(yán)重?；A(chǔ)疾病嚴(yán)重程度采用肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index,PSI),包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mmHg、體溫<35 ℃或≥40 ℃、脈搏≥125次/min、動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.35、血尿素氮≥11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、紅細(xì)胞壓積<30%、PO2<60 mmHg和胸腔積液20個(gè)參數(shù)。年齡加上其余19個(gè)參數(shù)(評(píng)分10～30分)算出總分(女性病人減去10分)。總分≤50分、51～70分、71～90分、91～130分和>130分分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)。

1.2.4 隨訪:采用門(mén)診隨訪或者電話隨訪的形式,詳細(xì)記錄病人在隨訪期間發(fā)生的非常規(guī)就診的時(shí)間及具體原因(嚴(yán)重出血、新發(fā)感染、跌倒/骨折、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等),及全因死亡的時(shí)間和疾病。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入病人341例,其中男245例(71.8%),女96例(28.2%),中位年齡81歲,最大年齡99歲。根據(jù)CFS評(píng)估將病人分為非衰弱組(1～4分)及衰弱組(5～7分)。與非衰弱組比較,衰弱組男性比例、年齡≥75歲老人比例以及慢性病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重腎功能不全、腦血管病、惡性腫瘤、癡呆、貧血、高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松等患病率顯著升高,PSI高危(PSI分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))比例顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 老年綜合征情況比較 衰弱老年病人的老年綜合征如尿失禁、跌倒、視力障礙、聽(tīng)力障礙、便秘、疼痛、睡眠障礙、口腔問(wèn)題、焦慮抑郁、譫妄患病率均明顯高于非衰弱老年病人。見(jiàn)表2。非衰弱組SF-36 MCS維度評(píng)分為63.87(45.57,83.32)分,與衰弱組[43.77(32.41,65.09)分]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.981,P<0.001)。

表1 2組一般資料比較(n,%)

注:與非衰弱組比較,*P<0.05,**P<0.01

表2 衰弱組與非衰弱組老年綜合征情況比較(n, %)

注:與非衰弱組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 整體死亡及非常規(guī)就診情況 對(duì)老年人進(jìn)行隨訪的中位隨訪時(shí)間為112 d,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為178 d,失訪2例。隨訪期間共發(fā)生死亡19例(5.6%),其中院內(nèi)死亡3例(0.9%),全部為衰弱病人,死因分別為肺部感染2例,惡性心律失常1例。出院隨診期間死亡16例(4.7%),其中衰弱組13例(死因分別為猝死1例、嚴(yán)重出血1例、肺部感染4例、心衰3例、多臟器功能衰竭3例、可疑肺栓塞1例),非衰弱組3例(死因分別為猝死1例、心肌梗死1例、惡性心律失常1例)。隨訪期間因發(fā)生嚴(yán)重出血、新發(fā)感染、跌倒/骨折、TIA 發(fā)作等非常規(guī)就診共86例(25.2%),其中衰弱組73例(39.0%),非衰弱組13例(8.4%),2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.918,P<0.001)。

2.4 衰弱評(píng)分與CAP病人死亡以及發(fā)生非常規(guī)就診的關(guān)系 采用Cox回歸分析CFS評(píng)分與CAP病人死亡以及發(fā)生非常規(guī)就診的關(guān)系,校正了性別、年齡、PSI評(píng)分等因素后,結(jié)果顯示,CFS評(píng)分是CAP病人全因死亡(HR=2.747,95%CI:1.586～4.773)和發(fā)生非常規(guī)就診(HR=1.631,95%CI:1.382～2.307)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。

3 討論

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[6]。隨著目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及城市化進(jìn)程的加快,空氣質(zhì)量有所下降,老年CAP的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。老年CAP病人由于身體的各項(xiàng)機(jī)能的退化,往往死亡率較高[7]。本研究入組病人包含PSI分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí),并且納入了癡呆及嚴(yán)重腎功能不全的病人,這在既往研究中通常是排除在外的,因此本研究的入選對(duì)象更加接近臨床實(shí)際情況。

本研究對(duì)就診的CAP老年病人進(jìn)行CAG,并選擇了目前國(guó)際公認(rèn)的,在老年病人中較為簡(jiǎn)便的CFS量表作為衰弱評(píng)估工具[8]。結(jié)果顯示,隨著年齡的上升,衰弱的比例也逐漸上升。衰弱老年病人的老年綜合征如尿失禁、跌倒、視力障礙、聽(tīng)力障礙、便秘、疼痛、睡眠障礙、口腔問(wèn)題、焦慮抑郁、譫妄患病率均明顯高于非衰弱老年病人,這些均直接影響了老年CAP病人的整體預(yù)后及生活質(zhì)量,如跌倒導(dǎo)致的長(zhǎng)時(shí)間臥床是誘發(fā)肺部感染的一個(gè)重要因素。提示我們?cè)谌粘Ｔ\療過(guò)程中一定要注意老年綜合征的預(yù)防和治療。本研究結(jié)果還證實(shí),CFS評(píng)分是CAP病人死亡和非常規(guī)就診的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子,因此衰弱評(píng)分在一定程度上可以作為預(yù)后的判斷指標(biāo),幫助臨床醫(yī)生選擇對(duì)病人更好的治療方式[9]。

SF-36 MCS生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果顯示,衰弱老年病人的生活滿意度明顯低于非衰弱病人。對(duì)于病人來(lái)說(shuō),身體與心理上的疾病往往會(huì)同時(shí)存在。文獻(xiàn)顯示老年住院病人中,抑郁焦慮、譫妄可分別達(dá)到18.4%和10.6%[10]。本研究顯示,非衰弱組和衰弱組別有1.3%和8.0%的病人有明確診斷的焦慮和(或)抑郁病史。Watkins等[11]研究證實(shí),焦慮可增加病人的全因死亡率。因此在強(qiáng)調(diào)治療病人軀體疾病的同時(shí),應(yīng)同時(shí)關(guān)注病人的精神心理問(wèn)題。經(jīng)評(píng)估及排查明確后,通過(guò)家屬陪伴、精細(xì)護(hù)理等干預(yù),使其癥狀得到部分改善。

綜上所述,年齡并不是影響老年病人疾病預(yù)后的唯一因素,因此僅僅依靠生理年齡來(lái)制定醫(yī)療決策在一定程度上是存在偏差的。對(duì)老年CAP病人進(jìn)行CAG,可以更全面地把握病人基礎(chǔ)疾病狀況,有助于作出個(gè)體化的診療決策,衰弱評(píng)估有助于制定治療決策、判斷預(yù)后,但衰弱不應(yīng)該作為一種限制治療的因素存在,將其納入臨床決策及預(yù)后判斷,是為了將治療目標(biāo)更好地轉(zhuǎn)移為以病人為中心而非以疾病為中心。