隨著對(duì)冠心病心力衰竭研究的不斷深入,治療手段不斷完善,如何改善老年病人生活質(zhì)量,降低住院率及病死率是當(dāng)前研究的難點(diǎn)。既往研究指出,心力衰竭發(fā)病過(guò)程中常伴有心肌代謝失常,導(dǎo)致心肌細(xì)胞處于缺氧狀態(tài),嚴(yán)重影響心肌收縮機(jī)械效率,在治療中輔以優(yōu)化心肌能量代謝類(lèi)藥物可維護(hù)心功能,有效提高治療效果改善預(yù)后[1]。美托洛爾是目前臨床上冠心病心力衰竭治療常見(jiàn)藥物,曲美他嗪是一種抗心肌缺血類(lèi)藥物,可有效改善心肌能量,相關(guān)研究指出,美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療可有效改善病人心功能[2-3],然而其具體機(jī)制仍尚未明確。本研究旨在從炎癥反應(yīng)及免疫功能兩方面進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年5月本院心血管內(nèi)科收治的120例老年冠心病慢性心力衰竭病人作為研究對(duì)象,本研究?jī)?nèi)容及流程均符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn),并取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。120例研究對(duì)象均符合冠心病以及心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5],NYHA分級(jí)屬于Ⅱ～Ⅳ級(jí),治療依從性好且能按照療程完成治療,排除:(1)除冠心病外由其他疾病引發(fā)的心力衰竭病人;(2)合并有其他嚴(yán)重臟器功能障礙、急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤以及精神疾病病人;(3)心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及失代償性心力衰竭病人;(4)入組前持續(xù)或間歇性接受受體激動(dòng)劑治療者;(5)對(duì)研究藥物及藥物中組分存在禁忌者;(6)收縮壓<100 mmHg。所有對(duì)象及家屬對(duì)研究均知情同意并簽署知情同意書(shū)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法,120例老年冠心病心力衰竭病人平均分為對(duì)照組和觀察組,每組病人各60例。對(duì)照組病人年齡為61～78歲,平均(68.91±3.42)歲;男34例,女26例;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)30例,Ⅳ級(jí)7例。觀察組病人年齡為61 ～79歲,平均(70.28±3.84)歲;男33例,女27例;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)22例,Ⅲ級(jí)32例,Ⅳ級(jí)6例。2組病人年齡、男女比例及NYHA分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予冠心病及心力衰竭常規(guī)治療,如降壓調(diào)脂,吸氧、利尿劑、強(qiáng)心劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組病人給予鹽酸曲美他嗪片(天津施維婭制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)150517)治療,每次20 mg,每日3次,于三餐時(shí)服用。觀察組病人給予美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪方案治療,酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)1503041),初始劑量為每次6.25 mg,每日2次,隨后依據(jù)病情程度逐漸增加劑量,最大劑量不超過(guò)100 mg/d,曲美他嗪的使用方法同對(duì)照組。2組對(duì)象均治療6個(gè)月。

1.3 臨床效果評(píng)價(jià)

1.3.1 療效評(píng)估:臨床療效評(píng)估分為顯效、有效和無(wú)效三個(gè)等級(jí)[6],顯效:治療后病人臨床癥狀及體征完全消失或基本消失,心功能(NYHA分級(jí))改善2級(jí)或以上;有效:治療后病人臨床癥狀明顯減輕,心功能改善1級(jí);無(wú)效:與治療前相比,治療后病人臨床癥狀無(wú)變化,心功能評(píng)分無(wú)改善甚至有下降趨勢(shì)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 指標(biāo)檢測(cè):所有病人于治療前及治療6個(gè)月后(治療后)抽取清晨空腹外周靜脈血5 mL,分裝兩管,一管經(jīng)離心后取血清,檢測(cè)病人炎癥因子:腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,檢測(cè)方法為免疫吸附法,檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物有限公司;另一管直接測(cè)定T淋巴細(xì)胞水平(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+),檢測(cè)儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特Epics XL型流式細(xì)胞儀及其配套檢測(cè)試劑盒。所有檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 不良反應(yīng):通過(guò)監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 炎癥因子水平比較 治療前 2組TNF-α和CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后對(duì)照組和觀察組TNF-α和CRP水平均顯著降低(P<0.05),且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 臨床療效比較(n,%,n=60)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表2 組間炎癥因子水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3 免疫功能比較 2組治療前T淋巴細(xì)胞水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組病人CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高,CD8+水平顯著降低(P<0.05);治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組,CD8+水平顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 免疫功能比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.4 藥物不良反應(yīng)比較 治療后2組病人的耐受性良好,對(duì)照組治療過(guò)程中出現(xiàn)輕度頭暈2例,心悸1例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%,觀察組中出現(xiàn)輕度頭暈及心悸病人各1例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%,2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。癥狀出現(xiàn)后,由于癥狀較為輕微,無(wú)需其他處理，停藥后癥狀全部消失,自行緩解,可繼續(xù)進(jìn)行治療,治療過(guò)程中均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末階段,是由冠心病、糖尿病等慢性疾病日久不愈,引發(fā)心室長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重,心肌功能降低所致[7]。

美托洛爾是一種β1-受體阻滯劑,具有選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的β1受體,改善心肌細(xì)胞能量代謝及心功能的作用,在冠心病心力衰竭治療中應(yīng)用廣泛[8]。曲美他嗪是一種可獨(dú)特調(diào)控心肌細(xì)胞代謝類(lèi)藥物,能夠有效改善心肌有氧代謝過(guò)程,調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝[9]。此外研究還發(fā)現(xiàn),曲美他嗪對(duì)氧自由基及內(nèi)皮素釋放有一定的抑制作用,可緩解心肌損傷或凋亡導(dǎo)致的心肌功能降低[10]。本研究結(jié)果表明,曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心力衰竭的總有效率顯著高于曲美他嗪?jiǎn)嗡幆熜?差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而藥物不良反應(yīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療可有效提高冠心病心力衰竭的治療有效率,而且安全性較高,其原因可能為兩種藥劑對(duì)心肌代謝的協(xié)同調(diào)節(jié)作用,促進(jìn)心肌功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善。

冠心病心力衰竭病人處于長(zhǎng)期慢性炎癥狀態(tài),炎性因子在疾病發(fā)病過(guò)程中起著重要作用,炎性應(yīng)激程度與心肌功能損傷有關(guān)[11]。本研究結(jié)果表明,曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療后病人的TNF-α和CRP水平進(jìn)一步降低,結(jié)果表明美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療可有效抑制機(jī)體炎性因子的釋放,減輕炎癥反應(yīng)所致的心肌功能損傷,其原因可能為美托洛爾的使用提高了心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性,減輕了兒茶酚胺對(duì)心肌功能的損傷。

冠心病心力衰竭病人自心肌損傷后自身抗原可啟動(dòng)免疫應(yīng)答,T淋巴細(xì)胞水平與心功能呈一定相關(guān)性[12]。冠心病心力衰竭病人的主要病理改變是心肌缺血后再灌注損傷,T淋巴細(xì)胞水平與缺血再灌注損傷的關(guān)系是當(dāng)前研究的重點(diǎn),部分學(xué)者認(rèn)為T(mén)淋巴細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能可能是改善心肌缺血再灌注損傷的機(jī)制之一[13]。本研究結(jié)果表明,美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療方案可有效改善病人的免疫功能,其藥效發(fā)揮可能為通過(guò)改善免疫功能,來(lái)緩解心肌缺血再灌注損傷,進(jìn)而改善心肌功能,然而具體原因仍有待于進(jìn)一步探究。

綜上所述,與曲美他嗪?jiǎn)嗡幹委熛啾?美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪可有效提高冠心病心力衰竭治療的總有效率,減輕機(jī)體炎性應(yīng)激程度,改善免疫功能,安全性較高,具有一定的臨床價(jià)值。