我國每年有大約240萬例新發(fā)腦卒中病人,經(jīng)過有效救治,大多數(shù)病人可渡過急性期、恢復(fù)期，進(jìn)入后遺癥期,存活者中50%～70%留有不同程度的后遺癥,如偏癱、失語、吞咽困難甚至是昏迷等,給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。肺部感染是腦卒中后遺癥期最常見的并發(fā)癥,是病人反復(fù)入院治療的最常見原因,也是導(dǎo)致多臟器功能障礙,以至最終死亡的重要原因[1-4]。社區(qū)醫(yī)院是收治腦卒中后遺癥期病人的主要場所,本研究回顧我院2016年收治的腦卒中后遺癥期病人,對其臨床資料進(jìn)行分析,探索該類病人發(fā)生肺部感染的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1～12月收治的腦卒中后遺癥期病人110例，其中男50例,女60例,年齡61～93歲,平均(84.80±7.54)歲。住院期間有肺部感染的70例為感染組,其中男33例,女37例,平均(85.57±6.90)歲;無肺部感染40例為非感染組,其中男17例,女23例,平均(83.35±8.45)歲。

感染組病人癥狀、體征和影像學(xué)檢查均符合肺部感染/支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn): 發(fā)病時(shí)符合腦卒中典型臨床表現(xiàn),經(jīng)CT、MRI 確診;腦卒中病程超過1年;年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);腦卒中后未遺留后遺癥者;有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病或腫瘤病史者。

1.2 方法 本研究采用回顧性研究,調(diào)查周期內(nèi)若有同一人多次入院,按l例計(jì)算,將最后一次病案資料納入統(tǒng)計(jì),若病人有多次肺部感染,以最后一次感染時(shí)的病例資料納入統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染單因素分析 感染組鼻飼、臥床、貧血、尿路感染、合并房顫的比例顯著高于非感染組(P<0.05或P<0.01)；2組年齡、性別、死亡、低蛋白血癥、合并高血壓、糖尿病、認(rèn)知障礙方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組臨床特征比較(n,%)

注:與非感染組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2 肺部感染危險(xiǎn)因素分析 采用多因素Logistic回歸分析將上述在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(鼻飼、臥床、貧血、尿路感染、房顫)納入回歸方程，結(jié)果顯示,鼻飼、臥床、貧血、房顫是腦卒中后遺癥期發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究中腦卒中病人平均年齡近85歲,高齡腦卒中病人因?yàn)榛A(chǔ)疾病多、體質(zhì)較弱、免疫力低下,機(jī)體主動(dòng)防御功能降低,口腔和咽部定植菌成為條件致病菌,移至下呼吸道和肺部生長繁殖而造成肺部感染。本研究發(fā)現(xiàn),鼻飼、臥床、貧血、房顫是腦卒中后遺癥期發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

鼻飼是肺部感染的高危因素,這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[6]。吞咽過程主要由6對顱神經(jīng)、3對頸神經(jīng)支配參與吞咽動(dòng)作的26對肌肉完成,腦卒中極易對吞咽反射弧上某環(huán)節(jié)造成損傷,可表現(xiàn)為口腔準(zhǔn)備期及口腔期、咽期、食管期吞咽障礙。吞咽障礙嚴(yán)重影響病人的飲食攝入而導(dǎo)致營養(yǎng)不良,為解決病人營養(yǎng)問題,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸外營養(yǎng)費(fèi)用高及PICC技術(shù)受限的情況下,常采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。胃管作為異物存在于鼻咽腔和食管內(nèi),一方面刺激咽喉及上呼吸道黏膜細(xì)胞分泌物增加;另一方面長期留置導(dǎo)致咽反射及食管下端括約肌功能障礙,胃內(nèi)容物更容易反流。這種情況下反流誤吸誘發(fā)肺部感染發(fā)生率很高。高書媛等[7]的研究顯示,應(yīng)用大口徑鼻飼管的病人肺部感染發(fā)生率顯著高于小口徑鼻飼管組。腦卒中吞咽障礙的病人,選擇小口徑鼻飼管進(jìn)行一次性持續(xù)鼻飼,可降低肺部感染的發(fā)生率。

老年腦卒中后遺癥期病人絕大多數(shù)伴有不同程度意識障礙及肢體活動(dòng)障礙,需長期臥床,且自主活動(dòng)極少,新陳代謝率低,出現(xiàn)肌肉萎縮。身體機(jī)能退化導(dǎo)致肺和氣道的屏障防御能力下降,年齡的增加使體液免疫和細(xì)胞免疫功能降低,進(jìn)而降低了機(jī)體對于肺部感染的免疫能力。有研究表明，呼吸訓(xùn)練法對預(yù)防腦卒中后臥床病人肺部感染有積極效果[8]。呼吸訓(xùn)練和定時(shí)翻身拍背可改善病人肺功能,提高病人抗炎能力，對腦卒中后臥床病人肺部感染的預(yù)防起到積極作用。

老年腦卒中病人長期住院,消化吸收能力弱,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,造血原料不足或利用障礙導(dǎo)致營養(yǎng)性貧血。貧血不僅影響循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的功能,還可影響免疫防御系統(tǒng)的功能,表現(xiàn)為免疫功能降低,成為一些感染性疾病的誘因[9]。有研究表明貧血是影響缺血性卒中預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。輕度貧血使血液黏度下降,可能一定程度上增加腦血流量,但隨著貧血的進(jìn)展,至中度以上貧血時(shí),機(jī)體為代償這種氧含量的降低,由一系列調(diào)節(jié)機(jī)制,包括腦血管的擴(kuò)張,可能加劇腦水腫和升高顱內(nèi)壓。對貧血合并肺部感染病人,積極抗感染治療的同時(shí)給予營養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療,及早改善貧血,將有助于提高抗感染治療的效果。

房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和常見病因,約占所有腦卒中病因的15%～20%。房顫病人,心律絕對不齊,心電活動(dòng)不穩(wěn),尤其在腦卒中后遺癥期病人中,自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),心腦血管事件發(fā)生率增加[11]。另外房顫可引起心臟血流動(dòng)力學(xué)變化,心臟射血能力下降,導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)變化,左心房擴(kuò)大,出現(xiàn)肺瘀血,增加肺部感染的概率。

在社區(qū)醫(yī)院老年腦卒中后遺癥期病人的診斷治療中,需要基層醫(yī)生更加嚴(yán)格按照三級預(yù)防策略,積極探索有效的慢性病管理模式,對腦卒中疾病本身和可能引起肺部感染的各個(gè)環(huán)節(jié)去積極干預(yù)。同時(shí)，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診,最終實(shí)現(xiàn)對腦卒中預(yù)防-發(fā)生-發(fā)展的整個(gè)過程全面、綜合管理。