陳 宇，鄭佳狀，汪凡棟，劉元彬，廖 偉，張 娜，張 智

胸腰段脊柱骨折是骨科的常見疾病之一，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，容易受到外力損傷，成為脊髓常見損傷區(qū)域，約占全部脊柱骨折的50%[1]。胸腰段脊柱骨折造成脊髓損傷、創(chuàng)傷性椎管狹窄，容易引起脊髓損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全、生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療是過往較常采用的術(shù)式，但由于需要對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛剝離，造成手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。近年來隨著影像學(xué)和器材制造的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床逐漸開展[4]。2015年3月—2017年3月遂寧市中心醫(yī)院對(duì)61例胸腰段脊柱骨折患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，并與同期行開放式手術(shù)患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治胸腰椎段脊柱骨折患者122例，其中男性73例，女性49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲；經(jīng)CT/MRI確診為胸腰段脊柱骨折；單純椎體壓縮骨折，椎體爆裂骨折不伴有神經(jīng)脊髓損傷癥狀；經(jīng)評(píng)估適宜行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在脊髓損傷，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；明確手術(shù)禁忌證。所有患者按治療方案分為開放組和微創(chuàng)組，每組各61例，兩組一般資料比較見表1。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

開放組采用開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者全麻后取俯臥位，先行體位復(fù)位后，X線觀察骨折椎體復(fù)位情況，于損傷胸腰椎后正中開12～15cm切口，暴露傷椎及上下各一椎體。采用C型臂X線機(jī)確定傷椎及椎弓根螺釘?shù)闹踩胛恢?，Weinstein定位法確定進(jìn)針點(diǎn)，于傷椎及上下各一椎體置入椎弓根螺釘，先使用椎弓根螺釘固定傷椎椎弓根相對(duì)完整一側(cè)。置入連接棒，然后沿連接棒將椎弓根螺釘置入傷椎，將其固定在連接棒，近端和傷椎椎弓根螺釘間加以支撐，固定椎弓根螺釘，最后X線明確椎弓根位置正確，恢復(fù)椎體前緣高度、糾正后凸，關(guān)閉切口，術(shù)閉。微創(chuàng)組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，采用Sanyou微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根投影區(qū)域，標(biāo)記關(guān)節(jié)突上下緣及內(nèi)側(cè)緣，使用穿刺針定位皮膚進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入小關(guān)節(jié)及橫突交匯處，在穿入椎弓根后，抽出針芯，置入引導(dǎo)絲，然后取出穿刺針針管。同樣安裝另2枚引導(dǎo)絲，注意保持高度一致，且能夠自由移動(dòng)。依次將擴(kuò)大管及空心攻絲鉆導(dǎo)入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將椎弓根釘擰入椎體， X線透視明確內(nèi)固定情況，安裝置棒器，置入椎弓根螺釘尾槽內(nèi)，擰入固定螺帽并旋緊，使用撐開器加以支撐，待椎體前緣高度、后凸角度恢復(fù)后逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)閉。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)和Cobb角影像學(xué)參數(shù)測(cè)量指標(biāo)，二次骨折、神經(jīng)根損傷、感染并發(fā)癥發(fā)生情況，以及軀體疼痛程度得分、情緒角色評(píng)估得分、精神健康評(píng)估得分、總體健康評(píng)估得分等生活質(zhì)量指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟進(jìn)行分析，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)一般情況比較

微創(chuàng)組的切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于開放組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2 兩組影像學(xué)參數(shù)測(cè)量結(jié)果比較

兩組術(shù)前椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)和Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)和Cobb角均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 兩組生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)前軀體疼痛程度得分、情緒角色評(píng)估得分、精神健康評(píng)估得分、總體健康評(píng)估得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后軀體疼痛程度得分、情緒角色評(píng)估得分、精神健康評(píng)估得分、總體健康評(píng)估得分均升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且，微創(chuàng)組術(shù)后各得分明顯高于同期開放組水平(P<0.05)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

與開放組比較：*P<0.05

表3 兩組影像學(xué)參數(shù)測(cè)量結(jié)果比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表4 兩組生活質(zhì)量比較

與術(shù)前比較：*P<0.05；與開放組比較：#P<0.05

a b c d

圖1 患者女性，65歲，跌傷致L1骨折，選擇微創(chuàng)手術(shù)方式。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)前MRI；c.術(shù)后3個(gè)月X線片，椎體高度恢復(fù)，椎體序列恢復(fù)；d.術(shù)后12d手術(shù)切口

a b c d

圖2 患者男性，43歲，創(chuàng)傷致T12、L2骨折，選擇開放手術(shù)方式。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)前MRI；c.術(shù)后3個(gè)月X線片，椎體高度恢復(fù)，椎體序列恢復(fù)；d.術(shù)后12d手術(shù)切口

討 論

脊柱由運(yùn)動(dòng)度較小的胸段移行為運(yùn)動(dòng)幅度較大的腰段，胸腰段是指T11～L2節(jié)段，承受脊柱由上向下傳遞的應(yīng)力，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中[5]；同時(shí)，胸腰段的活動(dòng)度較高，負(fù)荷量較大，無法起到較好的緩沖作用，非常容易發(fā)生骨折[6]。高處跌落、道路交路事故等沖擊性外力是造成胸腰段脊柱骨折的主要原因，一旦受損會(huì)造成患者休克，給患者生命帶來危險(xiǎn)[7]。穩(wěn)定骨折、保護(hù)或者促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，以及預(yù)防脊柱畸形是臨床的治療目的。

近年來研究顯示[8]，與非手術(shù)治療相比，胸腰椎脊柱骨折的手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)，也逐漸得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可。張強(qiáng)等[9]經(jīng)皮椎弓根螺釘置入內(nèi)固定治療36例單節(jié)段胸腰段脊柱骨折患者，發(fā)現(xiàn)治療后1周、12個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)顯著低于治療前。本研究開放組患者采用開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)明顯高于術(shù)前水平，Cobb角明顯小于術(shù)前。同時(shí)，患者術(shù)后生活質(zhì)量各評(píng)分均升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

傳統(tǒng)開放式手術(shù)在治療胸腰段脊柱骨折方面雖然能夠取得較好的治療效果，但其存在術(shù)中出血量大、患者住院時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)較慢等問題，患者往往不能接受[10]。近年來微創(chuàng)手術(shù)在臨床得到逐步開展，并且具有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)[11]。張鎮(zhèn)興[12]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Oswestry指數(shù)低于傳統(tǒng)組，術(shù)前術(shù)后Oswestry指數(shù)差值高于傳統(tǒng)組，提示經(jīng)皮微創(chuàng)式椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)可以明顯優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)。唐運(yùn)虎[13]研究顯示，微創(chuàng)椎弓根螺釘固定脊柱骨折患者術(shù)后健康感覺、睡眠質(zhì)量和生活滿足感等生活質(zhì)量指標(biāo)明顯優(yōu)于開放手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的手術(shù)一般情況、生活質(zhì)量均優(yōu)于開放組，而兩組影像學(xué)參數(shù)測(cè)量指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸腰椎脊柱骨折進(jìn)行治療，對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后的生活質(zhì)量較高，值得臨床推廣應(yīng)用。