梁 波

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，因意外事故造成的單純性脊柱骨折發(fā)生率越來越高，尤其以胸腰段骨折最為常見，這與脊柱的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[1]。早在上個(gè)世紀(jì)五六十年代，椎弓根固定術(shù)開始應(yīng)用于骨科治療領(lǐng)域，不僅可以安全、有效地穩(wěn)定脊柱三柱，矯正骨折畸形，還能加速患者恢復(fù)，降低因長期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為下胸椎及腰椎骨折患者帶來了新的希望[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)逐漸應(yīng)用于臨床，大大降低了開放性手術(shù)可能引發(fā)的大量失血、肌肉去神經(jīng)支配、肌肉壞死萎縮以及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥等[4]。雖然近幾年微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，但是傳統(tǒng)的跨傷椎四釘固定術(shù)仍然是骨科常用的手術(shù)方式[5]。而在各類微創(chuàng)經(jīng)皮固定的系統(tǒng)之中，美國Stryker公司開發(fā)的MANTIS系統(tǒng)因具有良好的撐開、提拉、復(fù)位功能，常用于單純性下胸椎及腰椎骨折的微創(chuàng)治療[6]。目前關(guān)于使用MANTIS系統(tǒng)跨傷椎治療無神經(jīng)癥狀下胸椎及腰椎骨折的報(bào)道尚為少見，本文旨在探討此種微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在臨床療效方面的對(duì)比研究，為單純性下胸椎及腰椎骨折臨床治療提供一定的證據(jù)支持。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2015年9月—2017年4月太和醫(yī)院武當(dāng)山分院骨科住院并接受治療的無神經(jīng)損傷的單純性下胸椎及腰椎骨折患者98例；其中男性66例，女性32例；年齡18～76歲，平均42.64歲，受累節(jié)段T12～L3?；颊呷朐汉缶行匮嫡齻?cè)位平片、椎體CT平掃+三維重建及MRI，觀察其椎體、椎管、椎間盤及后方韌帶復(fù)合體的損傷情況。其中50例患者接受MANTIS經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，48例患者進(jìn)行普通單向椎弓根螺釘內(nèi)固定行手術(shù)治療。本項(xiàng)研究已獲得筆者醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。對(duì)比兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、病程、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、Magerl下胸椎及腰椎骨折AO分型等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等檢查確診為無神經(jīng)損傷性下胸椎及腰椎骨折患者；具有明確的手術(shù)指征；具有完整的臨床資料；患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者； 手術(shù)禁忌證患者；嚴(yán)重的軟組織損傷者；合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；精神障礙患者；免疫缺陷病毒感染患者；合并腫瘤、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；椎體解剖結(jié)構(gòu)異常者。

表1 患者一般臨床資料比較

3 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前進(jìn)行胸部、全身X線片、CT/MRI檢查，全脊柱CT三維重建檢查，詳細(xì)診斷病變上下相鄰椎體。了解脊柱損傷及椎管占位情況，有無神經(jīng)癥狀，排除有明顯手術(shù)禁忌證患者；另外檢測血清標(biāo)志物、痰涂片，血常規(guī)檢測，包括血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)，結(jié)合肺功能和血?dú)夥治?，總體評(píng)價(jià)患者的肺部情況、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性及手術(shù)的可行性，考慮患者的意愿、耐受情況，制定合理的手術(shù)方案。

微創(chuàng)組[7]：患者全麻后，俯臥，墊高肩胸部和髖部，使傷椎及其上下椎間盤在向下重力和前后縱韌帶等結(jié)構(gòu)張力牽引下達(dá)到間接復(fù)位，后凸明顯者在頂點(diǎn)給予適當(dāng)外力有利于復(fù)位并恢復(fù)脊柱生理弧度。采用注射器針頭標(biāo)記擬置釘椎弓根的體表中心點(diǎn)，行約1.5cm縱向切口，將穿刺針置于椎弓根的外上緣，向外側(cè)平移1cm后至小關(guān)節(jié)突和橫突的交點(diǎn)處，用骨錘輕輕錘擊穿刺針，將穿刺針向前推送稍許進(jìn)入椎弓根，并盡量保持穿刺針平行于椎體上終板方向；采用左右旋轉(zhuǎn)緩慢將穿刺針鉆入椎體直至1/2 處，置入導(dǎo)針。然后沿導(dǎo)針穿過切口準(zhǔn)備釘?shù)?，插入攻絲至椎弓根底部后1cm左右，操作完成后移除攻絲和擴(kuò)張器。選擇合適長度安裝好牽開器葉片的MANTIS 釘，分別沿導(dǎo)針及透視監(jiān)視下置入各椎弓根內(nèi)，移除導(dǎo)絲。將預(yù)先準(zhǔn)備好的連接棒經(jīng)皮插入各椎弓根釘釘尾，擰緊螺帽，并再次復(fù)位骨折椎體。術(shù)畢取出滑環(huán)和牽開器葉片，留置引流管，逐層關(guān)閉傷口。

開放組[7]：患者全麻后，俯臥位，墊高肩胸部和髖部。以骨折椎體為中心沿棘突后正中切口，沿棘突椎板及橫突剝離兩側(cè)肌肉。采用 Weinstein定位法確定進(jìn)釘點(diǎn)，依次傷椎相鄰的上下椎體置入4枚單向椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎好的連接棒，擰緊螺帽，并進(jìn)一步復(fù)位，檢查證實(shí)位置正確后，在兩側(cè)手術(shù)區(qū)放置引流管，止血后縫合切口。

4 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期參數(shù)：門診隨訪9～15個(gè)月，記錄手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量等。影像學(xué)參數(shù)：術(shù)前和術(shù)后1周、6個(gè)月檢測患者術(shù)椎椎體前緣、后緣高度比、矢狀位 Cobb 氏角、傷椎worter指數(shù)等。臨床療效評(píng)估：采用VAS視覺模擬評(píng)分及Oswestry功能障礙評(píng)分(ODI)對(duì)兩組不同手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后1周、6 個(gè)月的疼痛及神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行評(píng)估。炎癥狀態(tài)：(1)采用速率法測量人血清中肌酸激酶的含量，正常參考值為：0～195u/L；(2)采用1.5T磁共振掃描儀(SIEMENS公司，德國)掃描炎性水腫區(qū)域體積。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

所有患者隨訪9～15個(gè)月，平均12.79個(gè)月。微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間明顯短于開放組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較

治療前，兩組患者Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值、Worter指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周和術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，兩組患者Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值、Worter指數(shù)都較術(shù)前有明顯改善，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較

術(shù)后1周，微創(chuàng)組患者VAS評(píng)分和ODI評(píng)分明顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后6個(gè)月后，兩組患者VAS評(píng)分和ODI評(píng)分基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

4 兩組患者術(shù)后炎癥狀態(tài)比較

兩組患者術(shù)前(骨折后48h內(nèi))血清肌酸激酶水平以及MRI炎性水腫區(qū)域體積比較基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d、3d、1周后，兩組患者血清肌酸激酶水平均較術(shù)前明顯升高，但是微創(chuàng)組患者肌酸激酶水平低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后拔除引流管后，經(jīng)MRI掃描，微創(chuàng)組患者炎性水腫區(qū)域體積遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪期間，開放組有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：2例患者傷口出現(xiàn)紅腫，進(jìn)行抗感染治療后緩解；1例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)；1例患者術(shù)后16個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腰背部僵硬感、慢性疼痛，經(jīng)取出內(nèi)固定裝置后緩解。兩組患者均無斷釘現(xiàn)象，無切口感染、裂開、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

表3 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較

表5 兩組患者血清肌酸激酶水平、炎性區(qū)域體積比較

討 論

目前，外科手術(shù)干預(yù)是治療單純性下胸椎及腰椎骨折最重要的治療方法，早在20世紀(jì)中期，由Roy-Camille最先提出了椎弓根螺釘固定術(shù)，逐漸得到臨床的普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于脊柱骨折治療領(lǐng)域[8]，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，傳統(tǒng)開放后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定技術(shù)是臨床上最常用的手術(shù)方式[9]。但是近幾年，隨著對(duì)脊柱生物力學(xué)研究的深入以及微創(chuàng)技術(shù)的日臻完善，傳統(tǒng)開放性手術(shù)的不足逐漸受到臨床醫(yī)師的重視：后凸畸形矯正效果不理想，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等[10]。20世紀(jì)80年代，Magerl[11]最先采用外固定架的形式進(jìn)行經(jīng)皮穿刺螺釘外固定損傷脊柱，并取得了較為理想的治療效果，患者的后凸畸形角度也得到了很好的矯正。隨后，Mathews和Long[12]又在術(shù)中引進(jìn)了C型臂X線機(jī)透視監(jiān)視，并將固定棒置于皮下，從而開創(chuàng)了脊柱骨折手術(shù)的內(nèi)固定時(shí)代。進(jìn)入本世紀(jì)以來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)器械的不斷成熟，市場上出現(xiàn)了越來越多的新型經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)，包括UPASS-Ⅱ系統(tǒng)、Sextant系統(tǒng)、Mantis系統(tǒng)和Viper系統(tǒng)等，大大降低了手術(shù)難度[13]。

筆者基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)適用于無脊髓神經(jīng)損傷、無需直接減壓的Mager 1型A型骨折患者；但是對(duì)于術(shù)前存在明顯神經(jīng)損傷、伴有椎體后壁破裂、復(fù)位困難、存在明顯脫位或小節(jié)絞鎖的患者，建議行開放性固定手術(shù)。然而，微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)禁忌證也并不是絕對(duì)的，隨著手術(shù)水平的提高、相關(guān)手術(shù)器械的完善，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證或?qū)⑦M(jìn)一步擴(kuò)大。

但是目前，關(guān)于微創(chuàng)固定術(shù)和開放手術(shù)的對(duì)比研究一直存有爭議。 Lee等[14]研究認(rèn)為，微創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)臨床療效相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但是手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)操作難度較大，對(duì)醫(yī)生專業(yè)水平以及手術(shù)操作技術(shù)要求更高。Gong等[15]研究認(rèn)為，微創(chuàng)術(shù)手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，臨床療效明確。筆者為了探討微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)的優(yōu)勢對(duì)比，分析了在筆者醫(yī)院骨科住院接受手術(shù)治療的98例單純性下胸椎及腰椎骨折患者，包括66例男性患者和32例女性患者，男女比例為2.063∶1，這可能由于男性群體進(jìn)行有風(fēng)險(xiǎn)的工作人數(shù)相對(duì)較多。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組和開放組患者在術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、引流量等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)的操作性及醫(yī)師對(duì)手術(shù)操作掌握的熟練程度有關(guān)。如能一次穿刺成功并位置良好，將大大減少透視時(shí)間，從而減少手術(shù)時(shí)間；而傳統(tǒng)開放手術(shù)需要切開剝離椎板，并且術(shù)后清理縫合也需要耗費(fèi)較長時(shí)間，因此筆者認(rèn)為隨著經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷改進(jìn)以及術(shù)者技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。另外，通過病例影像結(jié)果以及調(diào)查問卷評(píng)分結(jié)果顯示，兩組患者傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、Cobb角、Worter指數(shù)、VAS評(píng)分以及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，但是兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此以外，隨訪期間，開放性手術(shù)組有3例患者發(fā)生并發(fā)癥，這可以從生物力學(xué)角度進(jìn)行分析，胸腰背部脊柱主要依靠椎旁肌維持軟組織協(xié)調(diào)平衡及動(dòng)力穩(wěn)定，傳統(tǒng)開放手術(shù)需將椎旁肌徹底剝離直至小關(guān)節(jié)突的外側(cè)，以充分暴露進(jìn)釘點(diǎn)，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、易損傷脊椎神經(jīng)等，而且術(shù)后因肌肉變長易導(dǎo)致肌肉壞死萎縮等，從而破壞了脊柱的動(dòng)力穩(wěn)定性，易發(fā)生腰背僵硬感及慢性疼痛。微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定則無需廣泛切開椎旁肌等，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)更迅速；同時(shí)傳統(tǒng)開放手術(shù)容易復(fù)位過度，加大內(nèi)固定系統(tǒng)承擔(dān)的負(fù)荷，因此微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生螺釘松動(dòng)、退釘、斷釘、斷棒等風(fēng)險(xiǎn)更低。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療單純性下胸椎及腰椎骨折，均可以達(dá)到良好的復(fù)位效果。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)組織創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)迅速、炎癥反應(yīng)更輕、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等，而且隨著手術(shù)器械的完善、手術(shù)水平的提高以及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓螺釘系統(tǒng)將進(jìn)一步擴(kuò)大其手術(shù)適應(yīng)證，擁有更廣闊的發(fā)展前景。