洪衛(wèi)明 汪 濤 孫紅芳 房朱紅 姜福玉 陸 宏

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)中為擴大手術(shù)視野，需建立氣腹再改變體位，對患者的呼吸系統(tǒng)造成一定影響[1]。喉罩是一種特殊型的通氣導(dǎo)管，是臨床麻醉中最常應(yīng)用的工具，第3代喉罩全身麻醉可通過喉罩后端的引流腔將吸引管插入引流腔內(nèi)，從而通過前端引流孔插入食管內(nèi)，以減少胃脹氣及反流、誤吸等并發(fā)癥，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其用于腹腔鏡手術(shù)[2-3]。然而，由于喉罩罩囊與氣管導(dǎo)管間為半僵硬狀態(tài)，順從性低，不適應(yīng)解剖變化，淺麻醉下采用常規(guī)置入法，可導(dǎo)致通過咽后壁困難、出血等損傷[4]。雙手托下頜置入法作為喉罩的一種置入方法，在國內(nèi)文獻報道較少[5]。為此，本研究對比行婦科腹腔鏡全麻手術(shù)的患者采用常規(guī)法喉罩置入與雙手托下頜法喉罩置入的應(yīng)用效果，旨在為臨床麻醉選擇更加合理的喉罩置入方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2017年7月于無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院122例擇期行婦科腹腔鏡全麻手術(shù)患者，年齡22～63歲，平均年齡(42.74±2.81)歲；體重43～79 kg，平均體重(53.74±3.56)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；估計手術(shù)時間≤2 h。手術(shù)類型:附件手術(shù)(輸卵管系膜囊腫切除術(shù)、輸卵管取胚術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)、卵巢囊腫及腫瘤切除術(shù)等)65例、腹腔鏡子宮次全切除術(shù)18例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)32例，其他7例。根據(jù)喉罩不同置入方法，將患者分為常規(guī)法組和雙手托下頜法組，每組61例。常規(guī)法組患者年齡24～63歲，平均年齡(42.57±2.78)歲；體重43～75 kg，平均體重(53.92±3.77)kg；ASA分級:Ⅰ級48例、Ⅱ級13例；手術(shù)時間(45.13±7.72)min；麻醉時間(58.41±6.83)min；手術(shù)類型中附件手術(shù)32例，腹腔鏡子宮次全切除術(shù)10例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)14例，其他5例。雙手托下頜法組患者年齡22～60歲，平均年齡(42.84±2.95)歲；體重45～79 kg，平均體重(53.96±3.89)kg；ASA分級:Ⅰ級46例、Ⅱ級15例；手術(shù)時間(44.36±6.80)min；麻醉時間(56.38±7.11)min；手術(shù)類型中附件手術(shù)33例，腹腔鏡子宮次全切除術(shù)8例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)18例，其他2例。兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間、麻醉時間、手術(shù)類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡22～63歲；②行婦科腹腔鏡全麻手術(shù)；③對本研究知情，并簽署同意書；④術(shù)前檢測血糖、胸片、心電圖等指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①依從性差，不配合本次研究者；②有胃食管反流病史、咽喉痛、呼吸道出血者；③合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及精神異常者；④口腔解剖或病理改變者；⑤高碳酸血癥者；⑥體型過度肥胖者體質(zhì)量指數(shù)＞35 kg/m2；⑦拒絕使用喉罩者；⑧氣管受壓和氣管軟化者。

1.3 儀器與藥物

(1)采用Datex-Ohmeda麻醉機(美國GE公司)。

(2)硫酸阿托品(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021172)；苯巴比妥鈉(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025613)；咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027)；舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171)；苯磺順阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)；丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115)；

1.4 治療方法

(1)麻醉方法。給予兩組患者相同的麻醉方法，具體措施為:①術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前約30 min肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉0.1 g，建立常規(guī)靜脈通道；②應(yīng)用咪達唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼0.6 μg/kg+苯磺順阿曲庫胺0.2 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg進行快速麻醉誘導(dǎo)，待肌松完善行喉罩置入；③固定喉罩接呼吸過濾器，連接Datex-Ohmeda麻醉機，行間歇正壓通氣。

(2)設(shè)定呼吸機參數(shù)。潮氣量(volume tidal，VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(respiration rate，RR)12次/min，吸呼比為1∶2，新鮮氣流量為2.0 L/min。術(shù)中調(diào)整RR使呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)在35～45 mmHg，麻醉維持用丙泊酚、舒芬太尼，需要時靜脈注射維庫溴銨2～4 mg，維持肌肉松弛。術(shù)畢縫合時停用丙泊酚，待自主呼吸恢復(fù)后使用阿托品、新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用。待患者清醒睜眼，保護性反射恢復(fù)，脫管血氧飽和度(SpO2)維持在96%以上約5 min，拔除喉罩。

(3)喉罩置入方法。兩組患者均使用歐普樂第3代新型免充氣喉罩。根據(jù)患者體重選擇喉罩型號，體重＞70 kg者使用5號喉罩，體重＞50 kg者使用4號喉罩。使用前將喉罩通氣罩的尖端和兩側(cè)涂抹2%復(fù)方利多卡因乳膏，在插入喉罩過程中戴上一次性醫(yī)用手套。

(4)常規(guī)法組。采用常規(guī)置入法:患者仰臥位，頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，喉罩前端通過舌根后，當(dāng)“足跟”突起滑入鼻咽和軟腭之間時可有較明顯的頓挫感，直至不能再推進為止，表明其已到達正確位置。

(5)雙手托下頜法組。采用雙手托下頜置入法:即助手雙手拇指從面頰外嵌入臼齒間使寰枕關(guān)節(jié)輕微向前，同時雙食指推開下頜，其余3指抬起下頜角，操作者右手握筆式握住喉罩，從口腔右側(cè)置入，沿舌體下方輕柔的推入至導(dǎo)管管罩拱起部超過患者的牙齒，在喉罩前端通過舌根后，再繼續(xù)向下推喉罩到不能推進且有頓挫感為止。在喉罩后端的引流腔將吸引管插入引流腔內(nèi)，從而通過前端引流孔插入食道內(nèi)，減少胃脹氣、反流、誤吸等并發(fā)癥。插入成功的標(biāo)準(zhǔn)為觀察胸廓起伏良好、通氣阻力小、頸前聽診無漏氣音、聽診雙肺呼吸音對稱清晰以及二氧化碳(CO2)波形正常，表明喉罩位置合適，否則調(diào)整喉罩位置或重新置入[6]。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者喉罩首次置入成功率、置入時間及置入難易程度評分:①1分，1次置入成功，無阻力；②2分，第1次置入有阻力，需協(xié)助或變換置入方法等；③3分，有些困難，但第2次置入成功；④4分，使用喉鏡引導(dǎo)置入或氣管插管[7]。

(2)肺通氣質(zhì)量分為良、可、差:①良，喉罩插入后，患者胸廓出現(xiàn)明顯起伏，未出現(xiàn)漏氣；②可，喉罩插入后，患者胸廓出現(xiàn)明顯起伏，有輕微漏氣但可以控制；③差，喉罩插入后，患者胸廓未出現(xiàn)明顯起伏，明顯漏氣。良好率=(良例數(shù)＋可例數(shù))÷總例數(shù)×100%[8]。

(3)分別于麻醉誘導(dǎo)開始前(T0)、放置喉罩時(T1)、氣腹后30 min(T2)及拔管后(T3)監(jiān)測兩組患者心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)水平。

(4)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括咽痛、胃脹氣、喉罩染血跡、誤吸、反流、躁動。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布采用(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喉罩置入情況比較

雙手托下頜法組首次置入成功為58例(占95.08%)，常規(guī)法組為49例(占80.33%)，其首次置入成功率明顯高于常規(guī)法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.157，P＜0.05)；雙手托下頜法組置入時間及置入難易程度評分均明顯低于常規(guī)法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.281，t=12.029；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者肺通氣質(zhì)量比較

雙手托下頜法組肺通氣質(zhì)量良好率為100.00%，明顯高于常規(guī)法組的85.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.677，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者喉罩首次置入時間及置入難易程度評分比較(±s)

表1 兩組患者喉罩首次置入時間及置入難易程度評分比較(±s)

組別 例數(shù) 置入時間(min) 置入難易程度評分(分)常規(guī)法組 61 31.84±5.03 1.81±0.73雙手托下頜法組 61 23.01±4.72 1.24±0.41 t值 9.281 12.029 P值 0.000 0.000

表2 兩組患者肺通氣質(zhì)量比較[例(%)]

2.3 兩組患者各時段HR和MAP水平比較

兩組各時段MAP水平均明顯升高，但雙手托下頜法組均低于常規(guī)法組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.962，t=3.895，t=8.719；P＜0.05)。常規(guī)組T1時HR水平明顯降低，T2及T3時MAP水平無明顯變化；常規(guī)法組T1、T2及T3時HR水平均明顯高于雙手托下頜法組組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.188，t=3.607，t=4.159；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

雙手托下頜法組咽痛、喉罩染血跡及躁動發(fā)生率均明顯低于常規(guī)法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.319，x2=7.677，x2=6.971；P＜0.05)；兩組的胃脹氣、誤吸及反流發(fā)生率比較均無差異，見表4。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在建立氣腹時，患者腹腔內(nèi)壓迅速上升，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)病理及生理改變[9]。由于CO2的血液溶解度容易經(jīng)腹膜進入血液，而腹腔內(nèi)壓的上升，可促進CO2的吸收，導(dǎo)致二氧化碳分壓(PaCO2)上升，從而造成患者HR加快和MAP上升[10]。氣管內(nèi)插管進行機械呼吸，不僅可以保證良好的通氣效果，還可以控制膈肌運動，促使CO2排出，避免碳酸血癥的發(fā)生，但氣管內(nèi)插管中，喉鏡窺喉時會對頸部肌肉、深部感受器及氣管黏膜造成機械性刺激，并激活腎素血管緊張素系統(tǒng)及腎上腺素能系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)釋放大量兒茶酚胺，造成HR加快和MAP上升，增加耗氧量，加重心血管負(fù)擔(dān)[11]。因此，如何解決氣管插管時對患者生理功能產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)是麻醉處理中所關(guān)注的重點問題。

表3 兩組患者各時段心率和平均動脈壓水平比較±s)

表3 兩組患者各時段心率和平均動脈壓水平比較±s)

組別 例數(shù) 平均動脈壓(kPa) 心率(次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3常規(guī)法組 61 10.32±1.2511.82±2.3711.67±1.3212.11±1.6172.28±10.7784.28±13.4490.24±8.6593.24±11.17雙手托下頜法組 61 10.32±1.237.71±1.7210.81±1.1110.04±0.9272.11±10.8677.19±10.7485.24±6.5184.97±10.79 t值 1.690 10.962 3.895 8.719 0.990 4.188 3.607 4.159 P值 0.096 0.000 0.000 0.000 0.326 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

喉罩作為一種新型通氣工具，介于面罩和氣管插管之間，且放置簡便，無需應(yīng)用喉鏡暴露聲門，也不用插入氣道，減少了喉鏡對咽喉組織、口腔及聲門的刺激，也減少了插入氣管導(dǎo)管對氣管壁的刺激[10]。與氣管插管相比，喉罩通過其側(cè)孔置入吸痰管，可減少胃脹、反流和誤吸的發(fā)生，可及時吸引口腔、食管及胃內(nèi)分泌物，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，極大縮短了麻醉時間，提高麻醉效率，減少心血管應(yīng)激反應(yīng)，有效減輕患者痛苦，增加了在婦科腹腔鏡全麻手術(shù)中的有效性和安全性[12]。

喉罩在使用過程中最常用的置入方法是直入法和翻轉(zhuǎn)法，Kim等[13]研究顯示，直入法的咽喉損傷可達28%。魏薇等[14]研究顯示，翻轉(zhuǎn)法的咽喉損傷只有6%。邵瑾等[15]研究顯示，45°側(cè)入法置入喉罩，在置入時間，難易程度及降低置入過程損傷方面明顯要優(yōu)于直入法和翻轉(zhuǎn)法，但45°側(cè)入法需要進行口內(nèi)手指操作，增加了口腔黏膜的損傷概率。因此，尋找一種合適的喉罩置入法已成為臨床麻醉師的關(guān)注點。

本研究結(jié)果顯示，雙手托下頜法組首次置入成功率明顯高于常規(guī)法組，且雙手托下頜法組置入時間及置入難易程度評分均明顯低于常規(guī)法組，表明較常規(guī)法，雙手托下頜法具有更高的首次置入成功率，且操作簡便。同時，雙手托下頜法組肺通氣質(zhì)量良好率，明顯高于常規(guī)法組，雙手托下頜法組咽痛、喉罩染血跡及躁動發(fā)生率均明顯低于常規(guī)法組，表明較常規(guī)法，雙手托下頜法置入喉罩的并發(fā)癥更少，通氣效果更佳。本研究還發(fā)現(xiàn)，與麻醉誘導(dǎo)前比較，兩組各時段HR水平均明顯升高，但雙手托下頜法組均低于常規(guī)法組；雙手托下頜法組放置喉罩時MAP水平明顯降低，氣腹后30 min及拔管后MAP水平無明顯變化；常規(guī)法組放置喉罩時、氣腹后30 min及拔管后MAP水平均明顯升高，且各時段MAP水平均高于雙手托下頜法組，表明較常規(guī)法，使用雙手托下頜法置入喉罩患者的HR和MAP水平波動更小。以上結(jié)果究其原因可能是雙手托下頜法置入喉罩方法簡單，由助手協(xié)助抬起下頜，使咽腔空間增大，快速順利地建立可靠的通氣，增加患者口腔張口度，解決了喉罩置入口腔困難的問題，也可以避免碰觸會厭誘發(fā)喉痙攣和咽喉壁損傷等，引起術(shù)后咽喉不適等并發(fā)癥。置入時也不需要口內(nèi)手指操作，降低喉罩置入過程中發(fā)生交叉感染概率和氣道并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

雙手托下頜法置入喉罩具有首次置入成功率高、操作簡便、并發(fā)癥少及通氣效果佳等優(yōu)點，具有一定的臨床推廣價值。但由于本研究收集樣本數(shù)量少、觀察時間有限，研究結(jié)果存在一定偏倚，有待于日后在臨床中延長觀察時間，加大樣本量進一步探討。