孫亭立，劉芳，許劍峰，劉合春

（九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽道外科常用手術(shù)，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，該手術(shù)創(chuàng)傷小、針對(duì)性強(qiáng)、并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，一經(jīng)推出備受醫(yī)生及病患推崇，當(dāng)前已成為治療慢性膽囊炎的首選醫(yī)療方法。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)越發(fā)完善，大有取代開腹手術(shù)之勢(shì)，但在臨床醫(yī)療中也會(huì)因多種原因?qū)е略撌中g(shù)方法中途無(wú)法使用，必須采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)完成后續(xù)醫(yī)療工作，以保證病患醫(yī)療安全，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。本文旨在分析影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因，并提出相應(yīng)解決措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月～2017年4月于本院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的128例患者作為研究對(duì)象，所有入選患者術(shù)前經(jīng)超聲檢查確診為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽囊結(jié)石與膽囊壁水腫、增厚，患者均伴有不同程度右上腹疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、局限性腹膜炎及反跳痛肌緊張的問題。排除心、肺、肝、腎等器官功能不全者、精神交流障礙及不良入院記錄者。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的患者作為對(duì)照組，正常行切除術(shù)患者作為研究組，各64例。研究組男34例，女30例；年齡18～78歲，平均年齡（52.43±3.16）歲。對(duì)照組男38例，女26例；年齡20～79歲，平均年齡（53.14±3.27）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法 回顧分析膽囊切除術(shù)患者及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹患者其臨床資料（病情、臨床癥狀、手術(shù)情況、檢查指標(biāo)），分析造成中轉(zhuǎn)開腹的原因，并根據(jù)影響因素提出預(yù)防措施。手術(shù)前告知患者禁食禁水，術(shù)中保持仰臥位，均行氣管插管麻醉，待麻醉起效后，于患者臍部下1 cm做切口，置入保護(hù)性trocar，注二氧化碳建立氣腹，體內(nèi)壓力值控制在12～14 mmHg，分別于劍突下2 cm、右肋緣下2 cm置入trocar。右腋前線下4 cm是否置入trocar根據(jù)術(shù)中情況決定，體內(nèi)壓力值控制在12～14 mmHg。觀察患者腹腔內(nèi)部情況，確定膽囊三角位置，確認(rèn)安全后分別結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，切除膽囊后用標(biāo)本鉗經(jīng)劍突下戳孔處取出膽囊，清洗腹腔待內(nèi)部無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏時(shí)，根據(jù)術(shù)中情況決定術(shù)中是否留置文氏孔引流管，腹壁切口分層縫合，術(shù)后接受對(duì)癥支持治療并根據(jù)炎癥程度決定是否予抗生素治療。

所有患者均首先接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作，但術(shù)中患者出現(xiàn)鏡下無(wú)法安全切除膽囊，遂中轉(zhuǎn)開腹，醫(yī)者于患者右上腹做10～15 cm切口，確定膽囊三角位置，分別結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管。必要時(shí)結(jié)合術(shù)中膽道造影。對(duì)膽囊床周邊組織進(jìn)行常規(guī)電凝止血，清洗腹腔，確認(rèn)無(wú)膽漏、出血后于文氏孔留置引流管1根，分層縫合切口。術(shù)后患者接受抗炎、護(hù)肝等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)前后其身體情況，患者病情及手術(shù)情況，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床研究表明，患者年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)（若患者急性發(fā)作＞72 h，膽囊三角炎癥水腫嚴(yán)重）、合并有Mirrzzi綜合征、急性炎性反應(yīng)、膽囊壁厚度、總膽紅素水平、上腹部手術(shù)史、糖尿病病史、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均會(huì)影響中轉(zhuǎn)開腹，且術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊癌變，且經(jīng)病理檢查提示，也需中轉(zhuǎn)開腹，見表1。

表1 單純使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者及中轉(zhuǎn)開腹患者其單因素分析（n，±s）Table 1 Univariate analysis of single factor in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and transit open surgery(n，±s)

表1 單純使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者及中轉(zhuǎn)開腹患者其單因素分析（n，±s）Table 1 Univariate analysis of single factor in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and transit open surgery(n，±s)

項(xiàng)目急性炎性反應(yīng)膽囊壁厚度（mm）總膽紅素水平（umol/L）上腹部手術(shù)史糖尿病病史術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）術(shù)中出血量（ml)手術(shù)時(shí)間（min）Mirrzzi綜合征年齡（歲）對(duì)照組（n=64）45 5.12±0.58 32.65±4.31 15 14 12.87±1.67 125.63±36.47 78.21±10.65 8 57.84±8.67研究組（n=64）19 3.64±0.42 28.12±3.47 34 9.05±1.04 64.37±10.47 65.34±9.12 2 42.13±7.12 χ2/t值22.634 15.179 25.114 9.412 6.536 15.226 12.916 7.343 3.905 11.203 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、慢性膽囊炎是臨床常見疾病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽道外科常見手術(shù)，用于治療膽囊疾病，臨床應(yīng)用已有120年歷史，過去以開腹手術(shù)為主，近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的完善，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為患者治療首選[3-4]。臨床研究表明，肥胖、妊娠、糖尿病、高脂血均為膽囊結(jié)石促發(fā)因素，多數(shù)患者早期無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者會(huì)伴有膽絞痛問題，常被誤診為胃病延誤治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者身體組織破壞較大，影響手術(shù)療效及患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)較之開腹手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷，醫(yī)者可通過腹腔鏡準(zhǔn)確觀察患者腹腔情況，有針對(duì)性進(jìn)行醫(yī)治，確保膽囊安全切除，其療效更佳，當(dāng)下已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療中，但在實(shí)際應(yīng)用時(shí)也會(huì)因手術(shù)時(shí)機(jī)不佳、膽囊炎性反應(yīng)嚴(yán)重、膽囊動(dòng)脈出血、粘連緊密、術(shù)中出血、膽道損傷、糖尿病及上腹部手術(shù)史等因素導(dǎo)致膽囊或膽囊三角顯露困難而中轉(zhuǎn)開腹。本次研究結(jié)果表明：兩組患者在手術(shù)時(shí)機(jī)、是否合Mirrzzi綜合征、急性炎性反應(yīng)、膽囊壁厚度、總膽紅素水平、上腹部手術(shù)史、糖尿病病史、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)者在為患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)證與禁忌證，若患者急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、妊娠期膽囊結(jié)石、伴有腹腔感染、嚴(yán)重出血性疾病、肝硬化及門靜脈高壓癥等問題時(shí)不予以實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前與患者溝通，制定合適的手術(shù)方案，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。吳品飛等[5]《腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹200例危險(xiǎn)因素分析》在文中指出高齡（≥60歲）、腹部手術(shù)史及急性炎癥均為L(zhǎng)C中轉(zhuǎn)開腹的高危因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上腹部手術(shù)史是引發(fā)中轉(zhuǎn)開腹的首要危險(xiǎn)因素，上腹部手術(shù)容易導(dǎo)致腹腔粘連，影響膽囊分離且容易隱藏膽道系統(tǒng)，因此，在實(shí)際手術(shù)時(shí)第一個(gè)trocar進(jìn)入腹腔應(yīng)避免粘連的位置，術(shù)前備好超聲刀以便術(shù)中使用超聲刀分離粘連急性炎性反應(yīng)是引發(fā)中轉(zhuǎn)開腹又一危險(xiǎn)因素，炎性反應(yīng)患者膽囊多有水腫，膽囊壁明顯增厚，容易損傷膽管，膽囊動(dòng)脈解剖困難，加大解剖難度，需尋找專業(yè)技術(shù)強(qiáng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)者進(jìn)行操作。此外，有學(xué)者指出急性發(fā)病次數(shù)（≥3次）、BMI指數(shù)（≥23 kg/m2）、合并疾?。ㄐ难芗膊　⑻悄虿?、腎功能不全、呼吸道疾?。⑹中g(shù)時(shí)間（≥75 min）、醫(yī)者手術(shù)操練程度（一般）、膽囊炎發(fā)作時(shí)間（≥72 h）、術(shù)中出血量（≥70 ml）等因素均會(huì)加大患者中轉(zhuǎn)開腹的幾率。急性炎性反應(yīng)期膽囊常有致密粘連問題，增加膽囊三角的解剖難度，核實(shí)好膽囊三角，保持術(shù)野清晰，確保膽囊安全切除，提高手術(shù)成功率，其中掌握好患者急性發(fā)作72 h的黃金手術(shù)時(shí)機(jī)是很重要的，幫助患者擺脫疾病困擾[6]。Mirrzzi綜合征給術(shù)中確認(rèn)膽囊三角及切除膽囊造成了極大的困難，在無(wú)法保證手術(shù)安全的情況下，中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中必要時(shí)結(jié)合膽道造影是非常必要的。高齡患者由于膽囊結(jié)石發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)，容易造成膽囊結(jié)石的慢性炎癥遷延加重，因此，在患者腹部無(wú)明顯癥狀的時(shí)候可顯著降低手術(shù)難度。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有膽囊癌變的可能，需行術(shù)中冰凍檢查，如提示膽囊癌，根據(jù)術(shù)中探查情況，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治是必要的。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)雖療效較佳，同時(shí)能減少手術(shù)對(duì)患者身體創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有的患者均適合該手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)確分析患者病情及臨床癥狀，制定切實(shí)可行的手術(shù)方案，選擇適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，降低中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)，以便患者能得到最佳醫(yī)療救助，在短期內(nèi)恢復(fù)健康身體，早日回歸社會(huì)[7-9]。加大醫(yī)護(hù)人員的再培訓(xùn)工作，重視醫(yī)者手術(shù)操作水平的提升，制定科學(xué)的醫(yī)療流程，為每位患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，降低術(shù)中中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)最佳手術(shù)效果，避免醫(yī)患沖突。同時(shí)，告知患者中轉(zhuǎn)開腹并非腹腔鏡手術(shù)失敗，而是為了規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果的另一種治療方法，以便患者正視該問題，提高治療依從性，建立友好醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療工作順利進(jìn)行。