余效輝，何貴珍，涂強(qiáng)

（景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

近年來，我國居民在現(xiàn)代社會壓力的不斷加大以及不良飲食生活習(xí)慣等因素的影響下，糖尿病的發(fā)病率居高不下[1]?；颊呷硇晕⒀懿∽兺奂爸聊I臟，其中終末期糖尿病腎?。╡nd stage diabetic nephropathy，ESDN）患者將不得不采取透析治療方法。研究顯示[2]：不同的替代治療可影響患者的遠(yuǎn)期生存率，且對患者生活質(zhì)量有影響。血液透析（hemo dialysis，HD）與持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是比較常用的兩種透析治療方法。目前對ESDN首選HD還是CAPD存在爭議[3]。因此，本研究通過分析比較HD與CAPD對ESDN患者相關(guān)臨床指標(biāo)、生存率的影響，期望為ESDN患者選擇合適的透析方式參考，現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)抽取2014年2月～2016年2月在本院收治的ESDN患者130例，入選患者均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均排除透析時間小于3個月，排除透析前合并有腫瘤、使用過腎損害藥物者。采用隨機(jī)數(shù)表將其分為血液透析組（HD組）和腹膜透析組（CAPD組），每組65例。HD組男33例，女32例，年齡27～76歲，其中＞65歲21例，平均（57.3±10.3）歲，平均病程（17.3±5.2）年，平均血肌酐（Cr）（886.9±241.3）mmol/L；CAPD組男30例，女35例，年齡26～76歲，其中＞65歲20例,平均（56.9±9.8）歲，平均病程（18.7±4.8）年，平均血肌酐（894.8±209.2）mmol/L。兩組患者在性別、年齡、病程、Cr等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予ESDN的常規(guī)治療如降糖，高熱量、低蛋白質(zhì)及低鈉鹽飲食，降壓、補(bǔ)充白蛋白、防治貧血、預(yù)防感染及糾正酸中毒等，并密切監(jiān)測。在此基礎(chǔ)上，HD組所用血液透析機(jī)（瑞典金寶公司，型號：AK96）設(shè)置參數(shù)為：血流量250 ml/min，濾過系數(shù)10 ml/（h?mmHg），透析時間和頻率：每次4～5 h，2～3次/周。CAPD組采用持續(xù)非臥床的腹膜透析方法，透析液（美國百特公司，型號：Y型）置管方式：Tenchhoff，臍旁手術(shù)切開方式置管，每次2 L，每天3～4次，依據(jù)PET和超濾的結(jié)果適時調(diào)整。兩組治療療程均為3個月。

1.3 觀察項目 觀察兩組患者透析后半年及1年的生存率；透析治療期間并發(fā)癥，如感染、心腦血管事件等發(fā)生情況，以及透析1年后肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)等，如體質(zhì)量、尿量、血壓、血糖、Cr、血尿素氮（BUN）、血鉀、血鈉、血紅蛋白（Hb）、血漿蛋白等生化檢驗指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本臨床統(tǒng)計所獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 18.0的統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生存率的比較 HD組65例患者中，透析半年生存患者57例，生存率87.7%；1年生存患者44例，生存率67.7%。CAPD組65例患者中，透析半年生存59例，生存率90.8%；1年生存患者45例，生存率69.2%?？梢奀APD組生存率略高于HD組，但兩組圣訓(xùn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組透析期間并發(fā)癥的比較 經(jīng)觀察，HD組患者發(fā)生心腦血管事件25例，發(fā)生率38.5%；出血28例，發(fā)生率43.1%；感染12例，發(fā)生率18.5%；營養(yǎng)不良13例，發(fā)生率20.0%；CAPD組患者上述并發(fā)癥例數(shù)分別為13（20.0%）、11（16.9%）、14（21.5%）和20（30.8%），兩組心腦血管事件、出血事件的情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能與HD的方式應(yīng)用抗凝劑有關(guān)；而感染率比較發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，值得注意的是CAPD的方式感染主要為腹膜炎（9例，13.8%）和管口感染（5例，7.7%）。

2.3 兩組生化檢驗指標(biāo)的比較 兩組透析后血BUN均較透析前明顯下降（P＜0.05）。HD組的血壓控制情況不如CAPD好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CAPD組血漿白蛋白下降更為明顯（P＜0.05）；兩組透析后的血糖、血膽固醇變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；CRP在透析后升高，但在HD組更加地明顯（P＜0.05）；HD組透析后尿量有了明顯的減少（P＜0.05），而CAPD組尿量變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；表內(nèi)其他指標(biāo)如體質(zhì)量、血電解質(zhì)、WBC、PLT等變化不明顯；經(jīng)對癥治療，兩組的Hb有所上升，見表1。

表1 兩組透析前后各指標(biāo)的比較（±s）Table 1 Comparison of the indexes of the two groups before and after dialysis(±s)

表1 兩組透析前后各指標(biāo)的比較（±s）Table 1 Comparison of the indexes of the two groups before and after dialysis(±s)

注：與透析前比較，aP＜0.05；與HD組比較，bP＜0.05

指標(biāo)體質(zhì)量（kg）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）Hb（g/L）血糖（mmol/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈉（mmol/L）CRP（mg/L）血總蛋白（g/L）尿量（mL）血白蛋白（g/L）CAPD組（n=65）透析后55.3±8.5 140.3±17.3b 82.8±11.3 88.6±11.5 9.2±4.3 523.9±182.1 14.1±4.3a 4.3±0.6 142.2±3.9 15.4±10.3 57.6±8.4 783.3±355.6 27.8±5.4b HD組（n=65）透析前58.1±8.1 162.1±31.6 88.1±11.5 86.5±15.1 10.5±5.7 886.9±241.3 25.6±4.8 4.4±0.7 142.1±3.5 13.2±8.8 65.4±8.6 895.1±201.7 34.1±5.0透析后53.5±7.9 159.2±17.5 85.3±9.4 89.3±17.8 8.7±5.2 501.5±212.3 13.4±4.1a 4.5±0.6 139.4±3.7 23.9±11.2a 66.3±7.8 684.2±198.2a 34.2±4.7透析前58.5±8.7 167.2±25.7 91.2±16.5 84.6±13.9 10.8±5.4 894.8±209.2 28.9±4.5 4.5±0.6 141.2±4.1 14.1±9.0 64.5±9.1 884.2±245.8 33.8±5.9

3 討論

ESDN患者腎功能差，并發(fā)癥多，死亡率高，加之早期器官移植的腎源不足和其他經(jīng)濟(jì)社會因素等，患者多采用透析治療，它可輔助排除毒素等從而緩解患者的癥狀。HD應(yīng)用廣泛，其技術(shù)的掌握較為方便，但HD對患者循環(huán)系統(tǒng)的要求較高，ESDN患者由于周圍血管的病變，其血管通道的建立有時較為麻煩，動靜脈內(nèi)瘺的閉塞、重建和導(dǎo)管相關(guān)的感染等為治療ESDN帶來很多的不確定性[5]。CAPD為持續(xù)性透析，較符合生理條件，在建立血管通道困難時相比HD優(yōu)勢較大，它還有費(fèi)用較低、對貧血的糾正容易及操作簡便等優(yōu)點，但目前應(yīng)用不多[6]。兩種透析治療方法各有優(yōu)劣。從生存率的比較來看，CAPD組半年生存率為90.8%、1年生存率為69.2%，略高于HD組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因研究時間緊迫未對患者遠(yuǎn)期療效跟蹤隨訪，今后還要延長隨訪時間，以進(jìn)一步觀察兩種透析方法的長期應(yīng)用效果。

通過本研究看出，透析后，CAPD組患者的血清總蛋白、白蛋白下降，且比HD組低，這可能因為CAPD組每天丟失蛋白質(zhì)，尤其是白蛋白較多所致，從而引起患者營養(yǎng)不良。CAPD持續(xù)性的特點使得患者血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，因而對患者血壓控制作用更好。CRP的升高與炎癥、營養(yǎng)不良、心血管事件及膜本身的作用等有關(guān)[7]。本研究中HD組CRP升高更明顯，這可能與HD組炎癥和心血管事件發(fā)生率較高，如上述HD組的血壓控制不及CAPD組相關(guān)。兩組患者均有并發(fā)癥，如心腦血管、感染等，心腦血管事件的發(fā)生如上所述；感染方面：ESDN者免疫功能較弱，容易發(fā)生感染，而CAPD組感染腹膜炎的風(fēng)險比HD組高，不過隨著技術(shù)的改進(jìn)，感染的發(fā)病已有明顯下降[8]。CAPD組丟失蛋白質(zhì)較HD組多，營養(yǎng)不良的發(fā)生較多，從而影響了患者的遠(yuǎn)期生存率和并發(fā)癥。

綜上所述，HD和CAPD均為ESDN的有效方法，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的透析方式，密切觀察患者的臨床資料，必要時更換患者的替代治療方式以提高遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。